Выписка из амбулаторной карты для эко


Форма выписки амбулаторной карты женской консультации

ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

(вариант для заполнения)

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____

Женская консультация № ________

г. __________

Адрес учреждения: (указать адрес ЛПУ)

Телефон: (Указать телефон ЛПУ)

Е-mail: (Указать email ЛПУ)

Ф. И.О. (Указать ФИО пациента)

Дата рождения (указать дату рождения пациента)

Место жительства: (указать место постоянной регистрации)

Пациентка ФИО, возраст

Жалобы:_______________________________________(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях

Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т. ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т. д.

Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).

Менструальная функция:

Семейный анамнез:

Контрацепция:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)

Репродуктивная функция: А - , Р - , В - (перечислить в хронологической последовательности)

Год

Беременность

Особенности течения

Год

Операция, показания

Объем операции

2006

Бесплодие первичное, двухсторонние сактосальпинксы.

Лапароскопия, ХГТ.

Лапароскопия, сальпингоовариолизис, - стомия с обеих сторон, при ХГТ – трубы проходимы после сальпингостомии. Яичники обычного вида с единичными стигмами овуляции.

30.07.13г

Бесплодие первичное.

Хр. сальпингит. Пластический пельвиоперитонит. ОАГА.

МСГ.

Произведена МСГ под контролем ЭОП. Длина по зонду 7,5 см. Через внутриматочный наконечник введено контрастное вещество «урографин» под контролем ЭОП. Полость матки правильной формы, контрастируется полностью. Труба справа контрастом выполнена полностью. Слева труба в виде сактосальпинкса. Контраст в брюшную полость поступил из правой трубы.

30.07.13г

Бесплодие первичное.

ГС

Гистероскопия, биопсия эндометрия. Дл. По зонду 7, 5 см. Полость не деформирована. Эндометрий гладкий, высокий. ГС картина без органической патологии. Гистология № 000 – фрагменты эндометрия в состоянии секреции.

Проведенные ранее программы ЭКО и ПЭ – не проводилось (если проводилось – дата и наименование клинического центра)

1.ДАННЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЯ:

Инфекция

Дата анализа

__________г.

Дата анализа

____________г.

Дата анализа

____________г.

ИФА

РПГА

Реакция

Микрометод

Вассермана

Гепатит С

отрицательно

СПИД

отрицательно

Гепатит В

отрицательно

Сифилис

отрицательно

отрицательно

отрицательно

2.ГРУППА КРОВИ РЕЗУС ФАКТОР: дата анализа 10.04.2013г.

О(I) первая Rh (+) положительная.

3.КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: дата анализа ____________г.

Показатель

Значение

Нормы, единицы, измерения

Гемоглобин

112-150 г/л.

Эритроциты

3.5-5 10^12/л.

Цветной показатель

0.9-1.1 %

Гематокрит

33-44 %

Тромбоциты

130-400  10^9/л.

СОЭ

0-20 мм/час

Лейкоциты

4-8.8 10^9/л.

-эозинофилы

0-0.5 10^9/л.

-базофилы

0-0.2 10^9/л.

-нейтрофилы

40-74 %

-лимфоциты

15-45 %

-моноциты

1-12 %

4.ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ: дата анализа __________г.

Цвет соломенно-желтый, слабо-мутная, белок–н/н, глюкоза н/н,

pH-5.5, уд. вес. -1027, лейкоциты-2-3.

5.БИОХИМИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ КРОВИ: дата анализа ____________г.,

Показатель

Значение

Норма, единицы, измерения

Глюкоза

3.89-5.83 ммоль/л.

Общий белок

66-87 г/л.

Общий билирубин

8.5-10.5 ммоль/л.

Креатинин

53-115 мкм/л.

Холистерин

0.08-5.2 ммоль/л.

Мочевина

2.5-8.3 ммоль/л.

АСТ

0-38 Ед/л.

АЛТ

0-41 Ед/л.

ГГТ

0-32 Ед/л.

ЛДГ

0-248 Ед/л.

6.КОАГУЛЛОГРАММА: дата анализа ______________г.

Показатель

Значение

Норма, еденицы, измерения

АЧТВ

35-45 сек.

Фибриноген

2-4 г/л.

МНО

0.80-1.15 %

Д-димер

0-0.50 мкг/мл.

АТК кардиолипину

0-12 Ед/мл.

7.ГОРМОНАЛЬНЫЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ: дата анализа ______________г.

Гормоны

Показатель

Нормы, единицы, измерения

ФСГ

1.8-11.3 ммЕ/мл.

ЛГ

1.1-8.7 ммоль/мл.

Эстрадиол

13-191 пг/мл.

Пролактин

74-745 мЕ/л.

Кортизол

150-660 нмоль/л.

Тестостерон

До 4.1 пг/мл.

Соматотропин

0-8.00 нг/мл.

Т3

1.7-3.70 пг/мл.

Т4

0.70-1.50 нг/дл.

ТТГ

0.350-5.500мкМЕ/мл.

ДЭАС

0.8-3.9 мкг/мл.

Антимюллеров гормон

0.16-10.60 нг/мл.

Ингибин В

10-290 нг/мл.

Прогестерон 21-й день цикла

1.2-15.90 нг/мл.

8.ПЦР АНАЛИЗ НА ЗППП: дата анализа ___________г.

Инфекция

Результат

Ureaplasma urealyticum

не обнаружена

Chlamidia trachomatis

не обнаружена

Mycoplasma genitalium

не обнаружена

Mycoplasma Hominis

не обнаружена

Herpes simplex I, II

не обнаружена

СМV

не обнаружена

9.ИССЛЕДОВАНИЕ СЫВОРОТКИ КРОВИ МЕТОДОМ ИФА: дата анализа ________________г.

Показатель

Норма, единицы измерения

ЦМВИ IgM

отрицательный

0-0.85 Index.

ЦМВИ IgG

положительный

0-5.99 Ед. мл.

ВПГ 1 И 2 типа IgM

отрицательный

0-0.9 Ед.

ВПГ 1 и 2 типа IgG

положительный

0-0.9 Ед.

Краснуха IgM

отрицательный

0-1.20 index.

Краснуха IgG

положительный

0-4.99 МЕ/мл.

Токсоплазмоз IgM

отрицательный

0-0499 Index.

Токсоплазмоз IgG

отрицательный

0-1.599 МЕ/мл.

10.КОНСУЛЬТАЦИЯ ИНФЕКЦИОНИСТА: дата осмотра ___________г.

Полный диагноз: ___________________. Противопоказаний к ЭКО и ПЭ нет.

11.МАЗОК НА ФЛОРУ: дата анализа ____________г.

U

C

Лейкоциты

1-2 в п/зр.

1-15 в п/зр.

Пл. эпителий

еденичный, умеренное количество

еденичный, умеренное количество

Гонококки нейс.

не обнаружены

не обнаружены

Трихоманады

не обнаружены

не обнаружены

Флора

палочковая, умеренное количество

палочковая, умеренное количество

12.МАЗОК НА ОНКОЦИТОЛОГИЮ: от __________г. - без особенностей.

13.КОЛЬПОСКОПИЯ: от ___________г.

14.УЗИ ОРГАНОВ МАЛОГО ТАЗА: на 5-ой день цикла : _____________г.

Матка:

Правый яичник:

Размеры:

Левый яичник:

Размеры:

15.ЭКГ: дата исследования

Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз:____ Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

16:ФЛГ: дата исследования Заключение: патологии не выявлено.

17:КОНСУЛЬТАЦИЯ ТЕРАПЕВТА: дата осмотра _______________г.

Заключение: Здорова. Противопоказаний к ЭКО и ПЭ нет.

Консультации других специалистов по профилю имеющейся патологии.

18.УЗИ МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ: дата исследования

(дать описание).

19.КОНСУЛЬТАЦИЯ МАМОЛОГА: дата осмотра.

Диагноз:.

Заключение: ЭКО не противопоказано.

20.УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ: дата исследования _____________г.

Расположена: обычно. Контур: ровный. Перешеек: 5мм..

Правая доля: Размер: 21-16-49мм..Оьбем: 8.23см./куб..

Левая доля: Размер: 19-16-49мм..Обьем: 7.44см/куб..

Суммарный обьем:15.67см/куб..

Капсула уплотнена, структура не однородная, характерна для АИТ.

Эхогенность: умеренно снижена. Лимфоузлы: не увеличены, мягкие ткани не изменены. Заключение: УЗ-признаки АИТ.

21.КОНСУЛЬТАЦИЯ ЭНДОКРИНОЛОГА: дата осмотра ____________г.

Диагноз: _________________________. В лечении не нуждается. Заключение: Противопоказаний для ЭКО нет.

22.КОНСУЛЬТАЦИЯ ГЕНЕТИКА: дата осмотра ______________г

Патологии не выявлено. Противопоказаний для ЭКО нет.

ОБСЛЕДОВАНИЕ МУЖА: Иванов Иван Иванович,38 лет, здоров брак второй.

Инфекция

Дата анализа

_____________г

Дата анализа

_______________г.

Дата анализа

______________г.

ИФА

РПГА

Реакция микрометод

Вассермана

Гепатит С

отрицательно

СПИД

отрицательно

Гепатит В

отрицательно

Сифилис

отрицательно

отрицательно

отрицательно

ГРУППА КРОВИ РЕЗУС ФАКТОР: дата анализа _________г

А(II) вторая Rh (+) положительная

Спермограмма Дата анализа 23.06.2013г.

Параметры

Норма

ВОЗ

Параметры

Норма

ВОЗ

Воздержа-

ние

4 дня

Количество

Сперматозои-

дов

38 млн.

до 20 млн.

Время раз-

жижения

15минут

30-60 мин.

Подвижных

Обьем

эякулята

6.0

2-6 мл.

Из них

Быстрых

пргрессивных

15%

>50%

Вязкость

1.2

0.1-2.0

Средних

20%

Цвет

бледно-

мутный

бледно-мутный.

Медленных

12%

PH

7.8

7.2-8.0

Неподвижных

53%

Лейкоциты

2-3 в п/з

0-10 в п/зр.

Мертвые сперматозоиды

26%

Спермоциты с патологической морфологией

1.нормальных – 48 %

2.головки – 36%

3.шейки – 10%

4.хвоста – 6%

Заключение: ______________________________.

ОБЩИЙ МАЗОК: дата анализа _________________г.

U

Лейкоциты

2-3 в п/з

Пл. эпителий

не значительное кол-во

Эритроциты

н/н

Лецитиновые зерна

значительное кол-во

Микрофлора

не значительная

Фруктоза

260 мг.%

МАР-тест

отрицательный

ПЦР: дата анализа 12.04.2013г.

Исследование

Результат

Chlamidia trachomatis

не обнаружена

Cytomegalovirus

не обнаружена

Herpes simplex I, II

не обнаружена

Mycoplasma genitalium

не обнаружена

Mycoplasma hominis

не обнаружена

Ureaplasma spp.

не обнаружена

КОНСУЛЬТАЦИЯ УРОЛОГО-АНДРОЛОГА: дата осмотра «__»______ г.

Диагноз: ____________________. Код МКБ - ?

Заключение: Противопоказаний для проведения ЭКО нет.

Диагноз (пример): Бесплодие I (II), трубно-перитонеального генеза, связанного с удалением маточных труб, (непроходимостью маточных труб).

В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Пример:

Миома матки небольших размеров.

Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки.

Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.

Состояние после удаления придатков матки справа ( слева).

Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени.

Эутиреоз.

Мужской фактор бесплодия (указать какой).

Выписка подготовлена для решения вопроса о направлении за пределы области с целью проведения программы ЭКО и ПЭ.

Леч. врач ____________________________________________

Зав. отделением _____________________________________

Зав. женской консультацией ___________________________

Печать лечебного учреждения

Дата «___»________ года.

pandia.ru

Форма выписки амбулаторной карты женской консультации

ФОРМА ВЫПИСКИ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ

ЖЕНСКОЙ КОНСУЛЬТАЦИИ

(вариант для заполнения)

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № _____

Женская консультация № ________

г. __________

Адрес учреждения: (указать адрес ЛПУ)

Телефон: (Указать телефон ЛПУ)

Е-mail: (Указать email ЛПУ)

Ф. И.О. (Указать ФИО пациента)

Дата рождения (указать дату рождения пациента)

Место жительства: (указать место постоянной регистрации)

Пациентка ФИО, возраст направляется ФГУ «Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии им. » Минздравсоцразвития России для:

1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ.

(возможно два варианта)

Жалобы:_______________________________________(указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез, включая информацию о гемотрансфузиях

Наследственный анамнез, включая все перенесенные инфекционные заболевания, в т. ч. Lues, туберкулез, гепатиты и т. д.

Перенесенные болезни: Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля, включая гинекологические заболевания до начала половой жизни и при половой жизни (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).

Менструальная функция:

Семейный анамнез:

Контрацепция:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)

Репродуктивная функция: А - , Р - , В - (перечислить в хронологической последовательности)

Год

Беременность

Особенности течения

Данные обследования

Согласно

Приложения

к Порядку направления в 2011 году граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

Приказ Минздравсоцразвития России № 000 от 31 декабря 2010 г.

«О порядке формирования и утверждении государственного задания на оказание в 2011 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета»

Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа

ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

ВИЧ

отр.

Сифилис

отр.

отр.

отр.

Гепатит В

отр.

Гепатит С

отр.

(срок действия 14 дней)

ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 01.01.2001 г. № 87 « О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций

(КСР) на специфические тесты:

·  Реакция пассивной гемоаглютинации ( РПГА)

·  Иммуноферментный анализ ( ИФА),

которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса.

Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.

При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!.

Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (печать учреждения)!!!

Форма заключения кожно-венерологическго диспансера:

Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г).

Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение.

При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.

Данные серологического обследования от 10.10.08 г. RW отрицательный, ИФА положительный ( указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный ( учет реакции в крестах).

На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.

Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.

Противопоказаний к проведению программы ЭКО нет.

Консультация врача инфекциониста - дата консультации - носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО нет.

Группа крови резус фактор – дата анализаRh (+) положительный

Клинический анализ крови – дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

Гемоглобин

Эритроциты

Цветной показатель

Гематокрит

Ретикулоциты

Тромбоциты

СОЭ

Лейкоциты

·  Базофилы

·  эозинофилы

·  миелоциты

·  метамиелоциты

·  палочкоядерные

·  сегментоядерные

·  лимфоциты

·  моноциты

(срок действия 14 дней)

Общий анализ мочи - дата анализа: уд. вес 1017, белок – отр, лейкоциты – 2-3 в п/з ( срок действия 14 дней)

Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

глюкоза

общий белок

общий билирубин

креатинин

холестерин

мочевина

АСТ

АЛТ

ГГТ

ЛДГ

(срок действия 14 дней)

Коагулограмма - дата анализа.

Показатель

значение

норма, единицы измерения

МНО

протромбиновый индекс

АПТВ (Чувствительное к ВА)

АПТВ (Каолин)

Фибриноген

тромбиновое время

Антитромбин III

Заключение: Изокоагуляция.

(срок действия 14 дней)

Возможно проведение тех показателей коагулограммы, которые проводятся по месту жительства.

При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ, беременность не противопоказаны.

Гормональное обследование: дата анализа – 3 й - 5й день менстр. цикла

Гормоны

показатели

норма, единицы измерения

ФСГ

ЛГ

Е2

пролактин

кортизол

тестостерон

СТГ

Т3

Т4

ТТГ

прогестерон – 21-й день цикла дата

(срок действия 1 месяц)

ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа

Инфекиця

результат

Ureaplasma urealyticum

не обнаружена

Chlamydia trachomatis

не обнаружена

Mycoplasma genitalium

не обнаружена

ВПЧ 16 и 18 типа

не обнаружена

(срок действия 14 дней)

Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.

Инфекции

Ig M

IgG, единицы измерения

ЦМВИ

отр

ВПГ 1 и 2 типа

отр

краснуха

отр

токсоплазмоз

отр

(срок действия 1 месяц)

Мазок на флору – дата анализа.

U

C

Лейкоциты

Пл. эпителий

Гонококки нейс.

Трихомонады

Флора

(срок действия 14 дней ).

Кольпоскопия 20.10.2008 – патологии не выявлено.

Мазок на онкоцитологию – 26.02.2008 г. – без особенностей.

(действительны в течении 1 года)

УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования

Дать описание: Матка - размер, положение, эхоструктура (противопоказано для ЭКО – миоматозный узел с деформацией полости матки, размер узла более 3 см.).

Эндометрий - размер, эхоструктура. (противопоказано для программы ЭКО: полипы эндометрия, хр. эндометрит, синехии в полости матки).

Яичники - размеры, количество фолликулов. (противопоказано для программы ЭКО функциональные кисты более 2 см на 5-7 дни цикла).

Гидросальпинкс перед программой ЭКО требует удаления!!!

Заключение: органической патологии не выявлено.(СПКЯ, миома матки небольших размеров - узел менее 3 см.).

(срок действия 14 дней).

ЭКГ дата исследования. Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз:____ Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

(действительно в течении 1 года)

ФЛГ дата исследования. Заключение: патологии не выявлено.

(действительно в течении 1 года)

Консультация терапевта: дата осмотра. Диагноз: практически здорова. (при выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей).

Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет. (обязательна у каждой пациентки).

При проведении объективного обследования и выявлении патологии молочных желез и щитовидной железы рекомендовано дополнительное обследование:

УЗИ молочных желез - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия и т. д.) - Консультация маммолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

(действительно в течении 1 года)

УЗИ щитовидной железы - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии (эутиреоз, экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени) - Консультация эндокринолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

(действительно в течении 1 года)

Муж 28 лет, здоров, брак первый

Инфекция

дата анализа

дата анализа

дата анализа

ИФА

РПГА

Реакция микрометод Вассермана

ВИЧ

отр.

Сифилис

отр.

отр.

отр.

Гепатит В

отр.

Гепатит С

отр.

В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям.

Спермограмма Дата: анализа

Параметры

Норма ВОЗ

Параметры

Норма ВОЗ

Воздержание

3-7 дней

Кол-во сперматозоидов в 1 мл

> 20 млн/мл

Время разжижения

< 60 мин

Кол-во

сперматозоид. в эякуляте

> 40 млн/мл

Обьем эякулята

2-4 мл

Подвижных

> 50%

Вязкость

N

Из них: быстрых прогрессивных «а»

> 25 %

Цвет

серо-молоч.

средних «в»

РН

7,2-7,8

медленных «с»

Агглютинация

нет

неподвижных

< 50 %

Лейкоциты

< 1 млн/мл

Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»

Спермоцитограмма

Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)

Сперматозоиды с патологической морфологией

1. головки

Сперматиды

2. шейки

Особенности:

3. хвоста

4. смешанного типа

Заключение: нормозооспермия (действительно в течении 3-х месяцев).

Диагноз (пример): Бесплодие I (II), трубно-перитонеального генеза, связанного с удалением маточных труб, (непроходимостью маточных труб).

В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Пример:

Миома матки небольших размеров.

Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки.

Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.

Состояние после удаления придатков матки справа ( слева).

Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени.

Эутиреоз.

Мужской фактор бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия 1 степени).

Леч. врач ____________________________________________

Зав. отделением _____________________________________

Зав. женской консультацией ___________________________

Печать лечебного учреждения

Дата «_____»________________2011 г.

pandia.ru

Выписка из амбулаторной карты для эко 2019 образец новосибирск

В таком случае новое обследование проходить вам не надо, вы можете воспользоваться результатами из прошлого листа обследования пациентов. Из документов также потребуется повторная выписка из амбулаторной карты и новое направление на комиссию. Кроме этого в отдельных регионах требуется отдельное заключение терапевта о состоянии здоровья обоих партнеров на данный момент. Подробный план действий, которые вы должны совершить, чтобы статью участником программы помощи бесплодным парам, описан в статье «Бесплатное ЭКО по ОМС». Какие нужны документы для комиссии по ЭКО Документы в комиссию своего региона можете отправить вы лично или ваш лечащий врач, ваше личное присутствие на комиссии не требуется, документы в большинстве случаев подаются в электронном виде или курьером их доставляют из женской консультации в министерство здравоохранения вашего региона.

Посмотрите пожалуйста выписку для эко

  • В шифре диагноза по МКБ-10 не должно быть кодов: N 97 (женское бесплодие), N 46 (мужское бесплодие), сочетания кодов мужского и женского бесплодия ( N 97+N 46 ).
  • В выписке из амбулаторной карты, оформляемой на 1 этапе (женская консультация, Центр планирования семьи) и направлении Комиссии на процедуру ЭКО шифры диагноза по МКБ-10 должны совпадать.
  • Полис ОМС должен быть действующий.
  • Регионы выдачи выписки из амбулаторной карты и направления на ЭКО должны совпадать.

Cогласно приказа N 556н от 30 октября 2012 г и Информационно-Методического Письма о направлении граждан Российской Федерации для проведения процедуры ЭКО в 2015 году от 18 февраля 2015 года N 953/30-4/и, утвержденного Министерством Здравоохранения РФ 20 февраля 2015 года N 15-4/340-08

  1. Женское бесплодие, связанное с мужскими факторами (N 97.4).

Документы для эко

Посещение региональной Комиссии по отбору пациенток на ЭКО. Региональная Комиссия после изучения ваших документов (выписки из амбулаторной карты и анализов) делает заключение о необходимости проведения вам процедуры ЭКО и отсутствии противопоказаний. В случае положительного решения вам необходимо выбрать клинику, в которой будет проводиться процедура ЭКО. Вам могут предложить провести данную процедуру в своем регионе. Вы имеете право выбора нашей клиники на основании договора с МГФОМС для иногородних. Наша клиника включена в реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС (реестровый номер 774910).

Анализы перед эко по омс

Если вы наблюдались в другом медицинском учреждении и у вас есть все необходимые обследования, вы должны предоставить их врачу женской консультации для оформления выписки. Перед оформлением выписки вам необходимо будет заполнить Информированное добровольное согласие перед проведением лечения с применением ВРТ.

Эко за счет омс. бланки выписки и направления.

  • Криоконсервация оставшихся эмбрионов;
  • Вспомогательный хэтчинг;
  • ИКСИ ( если вдруг после сдачи спермы ее показатели снижены и не возможно провести программу ЭКО для оплодотворения яйцеклеток супруги);
  • Хранение эмбрионов;
  1. Высокие показатели работы позволяют нам быть конкурентноспособными в оказании высокотехнологичной медицинской помощи в области репродукции.
  2. Стабильный, слаженный коллектив профессионалов позволяет оказывать качественную, своевременную медицинскую помощь в лечении бесплодия.
  3. Мы разработали для Вас наиболее эффективные протоколы стимуляции, которые помогут получить высокий процент наступления беременности.
  4. Клиника Новая жизнь работает с 1998 года, оснащена современным медицинским оборудованием, высокое качество медицинской помощи позволило стать счастливыми родителями уже тысячам супружеским парам.

Как самой заполнить выписку для квоты на эко!

  • Забор ооцитов – пункция яичников под внутривенным наркозом в условиях операционной, в этот день муж сдает сперму;
  • Поддержка лютеиновой фазы препаратами прогестеронового ряда.
  • Мужской фактор бесплодия (олиго-, астено- или тератозооспермия).
  • Бесплодие с врожденной или приобретенной патологией маточных труб (отсутствие, непроходимость, стеноз).
  • Уровень ФСГ (фолликулостимулирующий гормон) не выше 13 МЕ на 2-3-й день менструального цикла.
  • Уровень Антимюллерова гормона от 0,8 нг/мл и выше.
  • Азооспермия у полового партнера.
  • На момент обращения в клинику масса тела пациентки должна быть не менее 50 и не более 100 кг.

Попасть в программу ЭКО по льготам ОМС могут не только официально зарегистрированные супружеские пары, но и мужчины и женщины, живущие гражданским браком.

ЭКГ (действителен 1 год).

  • Женщинам до 35 лет выполняется УЗИ молочных желез, при выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы проводится маммография.
  • Женщинам старше 35 лет проводится маммография. (действительно 1 год). В случае выявления признаков патологии по результатам маммографии – консультация онколога.
  • Рекомендован анализ крови на кариотип обоих супругов при неудачных попытках ЭКО, замерших беременностях и сниженном овариальном резерве неясного генеза.
  • При наличии экстрагенитальной патологии проводятся консультации профильных специалистов.
  • Анализ крови: на сифилис (RW), ВИЧ, гепатиты В и С (действителен 3 месяца), антигенов вируса простого герпеса в крови (ПЦР-кровь) – однократно.
  • Спермограмма + MAR-тест. Консультация андролога.
  • Штраф за езду под кирпич 2019
  • Москва номер телефона фмс дежурная часть

sv-groups.ru

Образец заполненного варианта выписки из амбулаторной карты выписка из амбулаторной карты №555

ОБРАЗЕЦ

Образец заполненного варианта выписки из амбулаторной карты

ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ № 555

Женская консультация № 15

г. Курск

Адрес учреждения: г. Курск, пр. Гагарина д.123

Телефон:

Е-mail:

Ф.И.О. Иванова Анна Ивановна

Дата рождения 25.02.1978 г.

Место жительства:

603009 г. Курск, ул. Бонч-Бруевича, д. 1 кв. 14.

Тел:. 8-920-551-551

Пациентка Иванова А.В. (30 лет) направляется ФГУ «НЦ АГ и П им. Кулакова Росдтехнологий» для: (возможно два варианта)

1. проведения программы ЭКО и ПЭ за счет средств федерального бюджета.

2. консультации по вопросу о возможности проведения программы ЭКО и ПЭ. Жалобы на отсутствие беременности в течении 5 лет (указать общую продолжительность бесплодия, а не только время наблюдения по бесплодию в данной ж/к).

Аллергологический анамнез без особенностей. (аллергия на пенициллин в виде крапивницы, отека Квинке).

Гемотрансфузий не было. (гемотрансфузия в родах при гипотоническом кровотечении, без осложнений).

Наследственный анамнез: не отягощен. (отягощен: у матери сахарный диабет 2 типа, у отца рак желудка).

Lues, туберкулез, гепатиты отрицает. ОБЯЗАТЕЛЬНО ПОЛУЧИТЬ ИНФОРМАЦИЮ!!! (В 1979 году перенесла Lues, проведено лечение с полным излечением.)

Перенесенные болезни: ОРЗ, грипп, аппендэктомия (в 1980г., без осложнений), хр. пиелонефрит в детстве (в настоящее время на диспансерном учете у нефролога не состоит).

Перечислить все перенесенные заболевания в жизни по органам и системам, состоит ли на диспансерном учете у специалистов терапевтического или хирургического профиля.

Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: нет. (вульвовагинит в 10 лет, нарушение менструального цикла в 15 лет по типу оплигоменореи, проводилась комплексная симптоматическая терапия.) Перенесенные женские заболевания при половой жизни: острый аднексит, хламидиоз, множественная субсерозно-интерстициальная миома матки

(диспансерное наблюдение с 2000 г.) (перечислить названия заболеваний в хронологической последовательности их возникновения).

Менструальная функция: менархе с 12 лет, установились сразу, ( не сразу, в течении 2-х лет), через 26 дней, по 5-6 дней, умеренные, (обильные) безболезненные, (болезненные в первые 2 дня).

Половая функция с 20 лет, брак первый, зарегистрирован.

Предохраняет ли себя от беременности: нет. (в течении первых 2-х лет половой жизни - презерватив, КОК, жанин) Репродуктивная функция: А-1, Р-2, В-2 (перечислить в хронологической последовательности)
Год Беременность Особенности течения
1995 Медаборт, В сроке 5-6 недель, без осложнений
1996 Срочные роды Без осложнений, ребенок жив, здоров. (энцефалопатия, детский церебральный).
2001 Срочные роды Кесарево сечение в нижнем сегменте

(корпоральное), ребенок жив, здоров. (энцефалопатия, детский церебральный паралич).

Показания к операции: первичная упорная слабость родовой деятельности, острая гипоксия плода.

Течение послеоперационного периода: заживление послеоперационного шва первичным натяжением, выписана на 10-е сутки (послеоперационный период осложнился эндометритом, нагноением послеоперационного шва).

2003 г. Самопроизвольный выкидыш В сроке 8-9 недель без осложнений, производилось выскабливание полости матки.
2004г. Неразвивающаяся беременность В 8 недель, без осложнений (производилось повторное выскабливание полости матки, с развитием эндомиометрита). Гистологическое исследование № от 12.10.2004 г.:

Гинекологические заболевания и перенесенные операции:

(перечислить в хронологической последовательности, при описании операций указать только диагноз и объем операции, без описания хода операции)

1993 – уреаплазмоз, хламидиоз, проведено комплексное лечение, контрольные анализы на инфекции отрицательные. 1998 - Гистеросальпингография: полость матки ровная, маточные трубы проходимы (непроходимы в истмических, ампулярных отделах).

(снимки выдать на руки).

Год Операция, показания Обьем операции
1995 Лапаротомия. Диагноз:

Эктопическая беременность (трубная, яичниковая - слева, справа; брюшная, шеечная).

Киста, кистома (указать какая) яичника (левого, правого).

Миома матки (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, множественная).

Наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, кресцово-маточных связок). Эндометриоидная киста яичника, (правого, левого).

СПКЯ.

Спаечный процесс малого таза 2-3-4 степени.

Гидросальпинкс (справа, слева).

Непроходимость ампулярного отдела маточных труб ( справа, слева).

Тубоовариальная опухоль (правых, левых придатков).

Пельвиоперитонит (разлитой перитонит).

Ретроцервикальный эндометриоз

(с прорастанием и без прорастания в прямую кишку и стенку влагалища).

Произведено:

Туботомия, тубэктомия (справа, слева),

Резекция яичника (правого левого).

Кистэктомия ( справа, слева).

Рассечение спаек, пластика маточной трубы (справа, слева). Консервативная миомэктомия (без вскрытия, со вскрытием полости матки).

Коагуляция, иссечение очагов эндометриоза.

Удаление гидросальпинкса.

( справа, слева).

Каутеризация яичников. Удаление придатков матки (справа, слева).

Иссечение ретроцервикального эндометриоза (без вскрютия, со вскрытием прямой кишки, влагалища)

Гистологическое исследование № от 11.11.2001 г. дермоидная киста яичника, лейомиома матки. (Без описания, только диагноз).

2003 Оперативная (диагностическая) лапароскопия:

Эктопическая беременность (трубная, яичниковая - слева, справа; брюшная, шеечная).

Киста, кистома (указать какая) яичника (левого, правого).

Миома матки (субсерозная, интерстициальная, субмукозная, множественная).

Наружный генитальный эндометриоз (яичников, брюшины малого таза, кресцово-маточных связок). Эндометриоидная киста яичника, (правого, левого).

СПКЯ.

Спаечный процесс малого таза 2-3-4 степени.

Гидросальпинкс (справа, слева).

Непроходимость ампулярного отдела маточных труб ( справа, слева).

Тубоовариальная опухоль (правых, левых придатков).

Пельвиоперитонит (разлитой перитонит).

Ретроцервикальный эндометриоз

(с прорастанием и без прорастания в прямую кишку и стенку влагалища).

Произведено:

Туботомия, тубэктомия (справа, слева),

Резекция яичника (правого левого).

Кистэктомия ( справа, слева).

Рассечение спаек, пластика маточной трубы (справа, слева). Консервативная миомэктомия (без вскрытия, со вскрытием полости матки).

Коагуляция, иссечение очагов эндометриоза.

Удаление гидросальпинкса.

( справа, слева).

Каутеризация яичников. Удаление придатков матки (справа, слева).

Иссечение ретроцервикального эндометриоза (без вскрютия, со вскрытием прямой кишки, влагалища)

Гистологическое исследование № от 11.11.2003 г. дермоидная киста яичника, лейомиома матки. (Без описания, только диагноз).

2005 г. Гистероскопия, раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала: Диагноз: полип эндометрия, аденомиоз, хр. эндометрит. Гистологическое исследование № 11.11.2005г.: эндометрий конца фазы секреции.

Описание репродуктивной функции и операций провести по предложенным вариантам.

2005 г (февраль). - первая попытка ЭКО и ПЭ (с техникой ИКСИ – интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида в яйцеклетку) (клиника «Новые технологии », г. Москва).

Стимуляция суперовуляции проводилась по «короткому», «длинному» протоколу (диферелин, цетротид, менопур, гонал-ф, пурогон) без осложнений (осложнилась развитием синдрома гиперстимцляции яичников, указать степень синдрома и продолжительность лечения).

Трансвагинальная пункция яичников проведена без осложнений (кровотенение, указать какое лечение проводилось), получено 10 ооцитов.

Эмбрио-перенос - перенесено 2 эмбриона, без эффекта.

Криоконсервация 4 эмбрионов, перенесено 2 криоэмбриона, без эффекта.

Данные обследования

Сроки годности анализов составлены согласно приложения к приказу МЗ и СР РФ № 768 от 29декабря 2008 г. Приложение к порядку направления граждан в медицинские учреждения для оказания высокотехнологичной медицинской помощи в рамках государственного задания на оказание в 2009 году высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет ассигнований федерального бюджета
Инфекция дата анализа дата анализа дата анализа
ИФА РПГА Реакция микрометод Вассермана
Спид отр.
Сифилис отр. отр. отр.
Гепатит В отр.
Гепатит С отр.
(срок действия 14 дней) ВНИМАНИЕ!!! Во исполнение приказа МЗ РФ от 26.03.2001 г. № 87 « О совершенствовании серодиагностики сифилиса» предусмотрено осуществление до 2006 г. замены комплекса серологических реакций

(КСР) на специфические тесты:

  • Реакция пассивной гемоаглютинации ( РПГА)
  • Иммуноферментный анализ ( ИФА),
которые являются более высокочувствительными и менее трудоемкими тест-системами, используемыми в качестве отборочных и подтвержденных тестов для диагностики сифилиса.

Пациентки, которые в анамнезе перенесли Lues, могут получить положительный результат методом ИФА.

При получении положительного результата необходимо провести консультацию в кожно-венерологическом диспансере по месту жительства и получить заключение!!!.

Пациентка приезжает в Центр с подлинником заключения кожно-венерологическго диспансера (печать учреждения)!!!

Форма заключения кожно-венерологическго диспансера:

Диагноз: Lues в анамнезе (1997 г).

Пациентка по поводу Lues в 1997 году получала специфическое лечение.

При обследовании в (указать название учреждения) специфических высыпаний на коже и видимых слизистых оболочках не обнаружено.

Данные серологического обследования от 10.10.08 г. RW отрицательный, ИФА положительный ( указать цифры оптической плотности), РПГА – положительный ( учет реакции в крестах).

На основании данных серологического обследования показаний для проведения дополнительного лечения нет.

Пациентка в настоящее время эпидемиологической опасности не представляет, может находиться в стационаре общего профиля на общих основаниях, получать медицинскую помощь в полном объеме, в том числе и хирургическую.

Противопоказаний к проведению программы ЭКО нет.

Консультация врача инфекциониста - дата консультации - носительство вируса гепатита С. Противопоказаний к программе ЭКО нет. 2. Группа крови резус фактор – дата анализа. 0 (1) Rh (+) положительный

3. Клинический анализ крови – дата анализа.

Показатель значение норма, единицы измерения
Гемоглобин
Эритроциты
Цветной показатель
Гематокрит
Ретикулоциты
Тромбоциты
СОЭ
Лейкоциты
(срок действия 14 дней) 4. Общий анализ мочи - дата анализа: уд. вес 1017, белок – отр, лейкоциты – 2-3 в п/з ( срок действия 14 дней)

5. Биохимический анализ крови - дата анализа.

Показатель значение норма, единицы измерения
глюкоза
общий белок
общий билирубин
креатинин
холестерин
мочевина
АСТ
АЛТ
ГГТ
ЛДГ
(срок действия 14 дней) 6. Коагулограмма - дата анализа.
Показатель значение норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III
Заключение: Изокоагуляция.

(срок действия 14 дней)

Возможно проведение тех показателей коагулограммы, которые проводятся по месту жительства.

При выявлении нарушений показателей коагулограммы – показана

консультация гематолога с рекомендациями и заключением: проведение программы ЭКО и ПЭ, беременность не противопоказаны.

7. Гормональное обследование: дата анализа – 3 й - 5й день менстр. цикла
Гормоны показатели норма, единицы измерения
ФСГ
ЛГ
Е2
пролактин
кортизол
тестостерон
СТГ
Т3
Т4
ТТГ
прогестерон – 21-й день цикла дата
(срок действия 1 месяц) 8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
Инфекиця результат
Ureaplasma urealyticum не обнаружена
Chlamydia trachomatis не обнаружена
Mycoplasma genitalium не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа не обнаружена
(срок действия 14 дней) 9. Исследование сыворотки крови методом ИФА - дата анализа.
Инфекции Ig M IgG, единицы измерения
ЦМВИ отр
ВПГ 1 и 2 типа отр
краснуха отр
токсоплазмоз отр
(срок действия 1 месяц) 10. Мазок на флору – дата анализа.
U C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
(срок действия 14 дней ). 11. Кольпоскопия 20.10.2008 – патологии не выявлено.

Мазок на онкоцитологию – 26.02.2008 г. – без особенностей.

(действительны в течении 1 года)

12. УЗИ органов малого таза: на 5-7 дни цикла: - дата исследования

Дать описание: Матка - размер, положение, эхоструктура (противопоказано для ЭКО – миоматозный узел с деформацией полости матки, размер узла более 3 см.).

Эндометрий - размер, эхоструктура. (противопоказано для программы ЭКО: полипы эндометрия, хр. эндометрит, синехии в полости матки).

Яичники - размеры, количество фолликулов. (противопоказано для программы ЭКО функциональные кисты более 2 см на 5-7 дни цикла).

Гидросальпинкс перед программой ЭКО требует удаления!!!

Заключение: органической патологии не выявлено.(СПКЯ, миома матки небольших размеров - узел менее 3 см.).

(срок действия 14 дней).

13. ЭКГ дата исследования. Описание: ритм синусовый. Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии - Консультация кардиолога. Диагноз:____ Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

(действительно в течении 1 года)

14. ФЛГ дата исследования. Заключение: патологии не выявлено.

(действительно в течении 1 года)

15. Консультация терапевта: дата осмотра. Диагноз: практически здорова. (при выявлении патологии указать диагноз: хр. пиелонефрит в стадии ремиссии, дискенезия желчевыводящих путей).

Заключение: противопоказаний к проведению программы ЭКО и беременности нет. (обязательна у каждой пациентки).

При проведении объективного обследования и выявлении патологии молочных желез и щитовидной железы рекомендовано дополнительное обследование: 16. УЗИ молочных желез - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии (диффузная фиброзно-кистозная мастопатия и т.д.) - Консультация маммолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

(действительно в течении 1 года)

17. УЗИ щитовидной железы - дата исследования (дать описание). Заключение: патологии не выявлено.

При выявлении патологии (эутиреоз, экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени) - Консультация эндокринолога. Диагноз: _______. Заключение: проведение программы ЭКО и беременность не противопоказано.

(действительно в течении 1 года)

Муж Иванов Иван Иванович 28 лет, здоров, брак первый
Инфекция дата анализа дата анализа дата анализа
ИФА РПГА Реакция микрометод Вассермана
Спид отр.
Сифилис отр. отр. отр.
Гепатит В

срок действий 14 дней

отр.
Гепатит С отр.
В отношении перенесенного сифилиса обследование по вышеизложенным рекомендациям.
Спермограмма Дата: анализа
Параметры Норма ВОЗ Параметры Норма ВОЗ
Воздержание 3-7 дней Кол-во сперматозоидов в 1 мл > 20 млн/мл
Время разжижения < 60 мин Кол-во

сперматозоид. в эякуляте

> 40 млн/мл
Обьем эякулята 2-4 мл Подвижных > 50%
Вязкость N Из них: быстрых прогрессивных «а» > 25 %
Цвет серо-молоч. средних «в»
РН 7,2-7,8 медленных «с»
Агглютинация нет неподвижных < 50 %
Лейкоциты < 1 млн/мл Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды в нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %) Сперматозоиды с патологической морфологией
1. головки
сперматиды 2. шейки
Особенности: 3. хвоста
4. смешанного типа

Заключение: нормозооспермия (действительно в течении 3-х месяцев).

Диагноз: Бесплодие I (II), трубно-перитонеального генеза, связанного с удалением маточных труб, (непроходимостью маточных труб).

В диагнозе указать все гинекологические и экстрагенитальные заболевания. Пример:

Миома матки небольших размеров.

Состояние после консервативной миомы матки без вскрытия полости матки.

Состояние после резекции яичников, каутеризации яичников.

Состояние после удаления придатков матки справа ( слева).

Экзогенно-конституциональное ожирение 1-2 степени.

Эутиреоз.

Мужской фактор бесплодия (олиго-астено-тератозооспермия 1 степени).

Леч. врач ____________________________________________Петрова М.А.

Зав. отделением _____________________________________Сидорова М.А.

Зав. женской консультацией ___________________________Иванова И.И.

Печать лечебного учреждения

Дата «_____»________________2009 г.

Поделитесь с Вашими друзьями:

zodorov.ru


Смотрите также