Внутрипеченочный холестаз беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных: симптомы, лечение заболевания

Беременность зачастую сопровождается различными осложнениями. Среди них внутрипечёночный холестаз беременных – одно из самых тяжёлых и распространённых. Заболевание сопровождается поражением печени.

Чаще всего патология хорошо поддается лечению, а все симптомы холестаза проходят после родов. Но иногда развитие недуга может привести к опасным последствиям – преждевременным родам или внутриутробной гибели плода.

Холестаз: что это за явление?

Холестазом называется патологический процесс, связанный с нарушением образования и выделения желчи, сопровождающийся ее застоем и токсическим поражением клеток печени желчными компонентами.

Запустить механизм развития патологии могут различные причины, которые можно условно разделить на:

внутрипечёночные;
внепечёночные.

Внепечёночный холестаз связан с нарушением оттока желчи из желчного пузыря. Его вызывают дискинезия (нарушение двигательной активности) желчных путей или механическое препятствие (камень, травма, опухоль), закупорившие желчные протоки.

Внутрипечёночный холестаз – более сложное явление. Он вызван нарушением выработки и продвижения желчи по внутрипечёночным протокам. Это может быть связано с недостаточным поступлением в организм необходимых веществ, патологическими изменениями в тканях печени или может быть следствием длительно текущего внепечёночного холестаза (при беременности такое явление возникает редко).

Почему возникает у беременных?

Холестаз беременных (код по МКБ-10 – К83.1) выделен в отдельное заболевание (в отличие от застоя желчи любого другого происхождения). Его особенность в том, что болезнь возникает в третьем (реже во втором) триместре беременности и проходит самостоятельно после родов. Тем не менее, патология может значительно ухудшить самочувствие пациентки во время беременности.

Точная причина, почему развивается подобное состояние, неизвестна. Предполагается, что в этом принимают участие половые гормоны. Гестагены (гормоны второй фазы менструального цикла и беременности) оказывают разностороннее влияние на организм, которое иногда может привести к развитию патологий. В частности, прогестерон увеличивает образование желчи и снижает двигательную активность желчевыводящих путей.

Также предполагается, что определенную роль может играть увеличение матки и связанное с этим изменение положения органов брюшной полости. В частности, на поздних сроках беременности происходит смещение петель кишечника, которые оказывают давление на паренхиму печени, из-за чего отток желчи по внутрипечёночным протокам нарушается.

Определённое влияние оказывают и наследственные факторы, особенности метаболизма половых гормонов, распределения поступающих с пищей веществ и другие факторы. Повышение уровня билирубина в крови, которое сопровождает холестаз, наблюдается у 80-90% беременных женщин.

К факторам риска, способным спровоцировать развитие холестаза, относятся:

вынашивание многоплодной беременности;
наследственный фактор (риск холестаза высок у тех женщин, чьи ближайшие родственники перенесли это заболевание);
беременность, наступившая при искусственном оплодотворении (ЭКО);
хронические заболевания печени (цирроз, гепатит, опухолевые процессы);
токсические или алкогольные поражения печени;
неудачные беременности в анамнезе, завершившиеся выкидышем или внутриутробной гибелью плода на ранних сроках.

К прочим провоцирующим факторам, способным сыграть определенную роль в развитии патологического процесса, относят прием некоторых лекарственных средств (оральных контрацептивов, гормонов), врожденные патологии печени, резкое снижение иммунитета во время беременности.

Симптомы

При застое желчи внутри печени она не попадает в двенадцатиперстную кишку, при этом часть желчных кислот и билирубина всасывается обратно в кровь. Кроме того, застоявшаяся желчь повреждает паренхиму печени.

В связи с этим развивается набор симптомов холестаза у беременных:

холемический синдром (связанный с поступлением желчных кислот в кровь);
симптомокомплекс, связанный с недостатком желчи в кале и с повреждением печёночной паренхимы.

Холемия

Поступление в кровь желчных кислот и билирубина вызывает нестерпимый кожный зуд. При этом на ранних стадиях кожа может выглядеть совершенно здоровой. Зуд очень интенсивный, от него невозможно избавиться, он вызывает бессонницу, провоцирует колебания настроения и даже может стать причиной неврозов.

Желтушность кожных покровов появляется на несколько дней позже зуда. При холестазе беременных этот симптом может носить неярко выраженный характер. Характерный признак, позволяющий отличить желтуху от естественных колебаний оттенка кожи – жёлтоватый оттенок склер (в норме его не бывает).

Третье проявление холемии – потемнение мочи. Это также вызвано большим количеством билирубина в крови и превышением почечного порога. Обычно появляется через несколько дней после желтухи. Анализы показывают высокое содержание билирубина и желчных кислот в крови и моче.

Ахолия

Сбой в поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку приводит к нарушениям пищеварения. В частности, при недостатке желчи невозможно полноценное переваривание жиров. В итоге изменяются вкусовые пристрастия – у беременной женщины появляется отвращение к жирной пище, при её употреблении возникают диспепсические расстройства (диарея, боли в животе и правом подреберье). Но поскольку изменение вкуса и нарушения пищеварения многие беременные считают нормой, такие симптомы часто остаются незамеченными.

Более надёжный признак – изменение внешнего вида кала. Экскременты приобретают жирный блеск из-за непереваренных липидов и белёсый оттенок из-за недостатка стеркобиллина – продукта метаболизма билирубина, который придаёт калу характерный цвет.

К прочим специфическим признакам, характерным для холестаза, относятся:

потеря веса;
развитие гиповитаминоза, вследствие нарушения всасывания жирорастворимых витаминов А, Е,Д,К;
общая слабость, быстрая утомляемость;
ухудшение состояния кожи, волос, ногтей;
снижение зрения.

Повреждение печени

При длительном протекании патологического процесса желчь начинает повреждать печёночную паренхиму. При этом возникают боли в правом подреберье – неинтенсивные, тянущие, постоянные, усиливающиеся после еды и физической нагрузки. При этом могут присутствовать явления холемии и ахолии в разной степени. Лабораторные показатели крови приобретают изменения, характерные для повреждения печени.

Чем опасен холестаз?

Застой желчи, в первую очередь, несет опасность для развивающегося плода, так как токсины через плаценту проникают к будущему ребенку. Прогрессирование холестаза может привести к гипоксии (кислородному голоданию) плода и его внутриутробной гибели, либо к преждевременным родам.

При длительном течении холестаза и отсутствии своевременного лечения возможно развитие бактериальной инфекции в желчевыводящих путях, что может привести к внутриутробному заражению плода.

В последующем, дети, рожденные от матерей с заболеваниями печени и желчных путей, отстают в умственном и физическом развитии, часто болеют на фоне сниженного иммунитета. Такие малыши страдают от заболеваний органов дыхания и пищеварительной системы и подвержены различным психоневрологическим расстройствам.

Для женщины развитие холестаза во время беременности может в дальнейшем привести к формированию камней в желчном пузыре, печеночной недостаточности или циррозу печени.

Методы диагностики

Во время приема врач выслушивает жалобы пациентки, собирает анамнез (выясняет наличие провоцирующих факторов и сопутствующих заболеваний), во время визуального осмотра обращает внимание на желтушность кожных покровов, расчесы, при пальпации выявляет увеличение печени.

При подозрении на холестаз женщине придется пройти ряд лабораторных и инструментальных исследований. В их числе:

общий анализ крови (позволяет определить наличие воспалительного процесса;
биохимическое исследование крови;
анализ мочи на содержание билирубина.

Анализ крови обязательно включает печеночные пробы, определение уровня билирубина и концентрации желчных кислот. Повышение уровня билирубина в сыворотке крови указывает на застой желчи и повреждение клеток печени. Учитывается уровень щелочной фосфотазы, как маркера нарушений синтеза желчи, показатели ферментов АЛТ и АСТ, уровень которых повышается при разрушении клеток печени.

Кроме лабораторных анализов, для уточнения диагноза назначают инструментальные методы исследования – УЗИ или МРТ печени. При проведении ультразвукового исследования оценивается степень поражения органа, выявляются патологические изменения в его тканях – расширенные желчные протоки, наличие камней, кист, опухолевых новообразований, мешающих оттоку желчи.

В сомнительных случаях, когда УЗИ не дает достоверной картины патологических изменений, прибегают к методу МРТ или исследуют желчные протоки методом эндоскопической холангиографии.

Лечение

Лечение холестаза беременных комплексное, включает не только медикаментозную терапию, но и корректировку образа жизни и питания. В большинстве случаев оно симптоматическое, то есть направлено на облегчение самочувствия пациентки и устранение неприятных проявлений болезни. Обычно все симптомы недуга проходят в течение нескольких дней после родов, тем не менее, это не значит, что лечить заболевание не нужно. Даже на поздних сроках беременности следует принять меры, направленные на то, чтобы холестаз не стал причиной серьёзного поражения печени.

Медикаментозное лечение

Все препараты для лечения холестаза должен подбирать специалист с учетом возможных противопоказаний. Многие медикаменты во время вынашивания ребенка запрещены к применению, поэтому врач должен подобрать те лекарственные средства, которые помогут снять неприятные симптомы без вреда для здоровья матери и будущего малыша.

В схему медикаментозной терапии включают желчегонные препараты и гепатопротекторы. Желчегонные средства улучшают выработку желчи, увеличивают тонус желчевыводящих путей, стимулируют выделение желчи. Их принимают независимо от приёма пищи, но желательно соблюдать строгие интервалы между приёмом таблеток.

Хороший эффект достигается при приеме Хофитола. Это безопасное натуральное фитосредство, в составе которого вытяжка из артишока. Принцип действия препарата направлен на нормализацию выработки желчи, устранение дискинезии желчных путей и застойных явлений.

Для подавления нестерпимого кожного зуда беременной женщине могут назначить медикаменты на основе урсодезоксихолевой кислоты. Чаще всего применяют препараты Урсосан, Урсофальк, обеспечивающие желчегонный эффект, предотвращающие застой желчи и устраняющие зудящие ощущения на коже.

Гепатопротекторы – препараты, снижающие токсическое воздействие застоявшейся желчи на паренхиму печени. Принимать их нужно до рождения ребенка и ещё некоторое время после (пока не нормализуются анализы). Среди самых назначаемых препаратов этой группы – Эссенциале Форте, Гептрал, Гепабене.

Для улучшения работы ЖКТ назначают пищеварительные ферменты – Мезим Форте, Креон, Панкреатин, Фестал. Для связывания желчных кислот в кишечнике рекомендуют прием энтеросорбентов – Полифепана, Полисорба. В качестве антиоксидантов назначают витамины Е, С. Для предотвращения кровотечений рекомендуют подбирать поливитаминные комплексы с содержанием витамина К, который улучшает свертывание крови.

При тяжелом течении патологии, угрожающим развитием осложнений, беременную женщину госпитализируют и в условиях стационара проводят детоксикационные процедуры – плазмоферез и гемосорбцию.

Особенности питания

Диета при холестазе беременных занимает важное место в составе комплексной терапии. Женщине рекомендуется употреблять больше легкоусваиваемых продуктов с низким содержанием жиров – овощных блюд, свежих фруктов, нежирных молочных продуктов, диетического мяса и рыбы.

Хорошо подойдут и крупы. В этот период важно избегать переедания. Количество пищи за один приём должно быть небольшим, а самих приёмов пищи – от 5 до 6 раз в день. Рекомендуется увеличить количество жидкости (настолько, насколько позволяет состояние почек). Полезны свежевыжатые соки, напополам разведенные водой, зеленые, травяные и фруктовые чаи, компоты, морсы, минеральные воды без газа.

К списку запрещенных продуктов при холестазе беременных относятся:

животные жиры, сливочное масло;
жирные сорта мяса и рыбы;
наваристые бульоны;
острые приправы и специи;
соленья, маринады;
консервы, копчености, полуфабрикаты;
жирные соусы;
бобовые, грибы;
овощи с грубой клетчаткой (редька, репа, редис, хрен, болгарский перец, капуста белокочанная и пр.);
мучные и кондитерские изделия (особенно с кремом);
крепкий черный чай и кофе;
мороженое.

В рацион следует включать каши, овощные супы, гарниры из круп и овощей, диетические сорта мяса (курятина, крольчатина), нежирную рыбу. Блюда необходимо подавать в отварном, тушеном виде или готовить на пару. Жирные и жареные блюда должны быть под запретом.

Сливочное масло следует заменить растительным (оливковым, подсолнечным) и использовать его заправки салатов из свежих овощей и готовых блюд. Куриные яйца можно есть, но не более 1 штуки в день. Полезны практически все фрукты (кроме, дыни и авокадо), а также любые ягоды, которые являются источником антиоксидантов и витаминов.

Народные средства

В дополнение к основному курсу лечения, женщина может после консультации с врачом применять безопасные, проверенные временем народные рецепты на основе растительных и натуральных природных компонентов.

Чтобы справиться с непрекращающимся зудом можно ставить компрессы с отваром ромашки, шалфея, березовых листьев, просто протирать сильно зудящие участки кубиком льда, делать примочки с холодной водой или овсяным отваром.

Вместо таблеток многие специалисты советуют принимать отвары желчегонных растений. Сегодня аптеки предлагают широкий ассортимент разнообразных растительных сборов. Травы расфасованы в удобные фильтр-пакеты, которые можно заваривать и пить, как чай.

Прочие рекомендации

Пациентке следует обратить внимание на свой распорядок дня – рационально составленный режим труда и отдыха, дозированная физическая нагрузка позволят ей чувствовать себя лучше. Женщине рекомендованы ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе, занятия аквааэробикой или фитнесом для беременных, лёгкая работа по дому. Тяжёлый физический труд и профессиональный спорт должны быть полностью исключены.

В качестве профилактики заболевания врачи рекомендуют вести активный и здоровый образ жизни, правильно и полноценно питаться, своевременно лечить сопутствующие заболевания билиарной системы и устранять факторы риска, которые могут привести к развитию холестаза.

Отзывы

Лариса, Калуга

Первую беременность я перенесла легко, а со второй возникли проблемы. Сына носила уже в зрелом возрасте, после 38 лет, сильно мучилась от токсикоза, а после 24 недели беременности появился сильный зуд, желтушность кожи и склер, постоянная слабость. Сначала продумала, что чем- то отравилась и вскоре все пройдет, но с каждым днем недомогание только нарастало. Пришлось идти на прием к врачу и проходить обследование. Мне поставили диагноз «холестаз», назначили лечение, посадили на диету. Очень переживала, так как наслушалась от будущих мамочек о серьезных последствиях для ребенка и угрозе выкидыша. Но все обошлось, сынок родился здоровым, растет и развивается нормально.

Алиса, Новосибирск

У меня с детства были проблемы с печенью и желчным пузырем, поэтому перед планированием беременности прошла полноценное обследование, консультировалась с врачами. Когда возникли неприятные симптомы (зуд, желтуха), свидетельствующие о застое желчи, особо не паниковала. Сразу обратилась к врачу, получила все необходимые назначения, принимала желчегонные средства, гепатопротекторы, соблюдала диету. Периодически сдавала анализы, чтобы врач мог контролировать мое состояние, но все же чувствовала себя неважно. Признаки холестаза появились уже в третьем триместре, когда до родов оставалось не так много времени. Боялась, что не доношу беременность, но все закончилось благополучно. В первый год после рождения дочка часто болела, но я не думаю, что это связано с моим заболеванием. Сейчас малышка окрепла и выглядит вполне здоровым и счастливым ребенком.

VK.ruOK.ruMail.ruSkypeFacebookTwitterGoogle

pechenzdrav.ru

Гестационные синдромы: внутрипеченочный холестаз беременных и как с ним бороться?

Холестаз — группа гетерогенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, в ходе которых развивается нарушение синтеза (секреции) и оттока желчи. Внутрипеченочный холестаз беременных — частный случай процесса, с выраженными симптомами, не до конца понятной этиологией и сложной диагностикой.

Развитие спонтанное, в любой период гестации. Встречается относительно редко: в клинической практике зафиксирована цифра не более 2%. Возможно, речь идет о больших показателях, поскольку основной контингент пациенток — женщины из развивающихся и отсталых стран, где медицина не обладает достаточными средствами для раннего скрининга, и сами пациентки не обращаются к врачам (Чили, Боливия). Исключения составляют государства Скандинавии, Китай, северные регионы России. Наличие климатической избирательности наталкивает на мысли о частичной географической обусловленности внутрипеченочного холестаза беременных.

Имеется корреляция с семейным анамнезом: при наличии по восходящей линии женщины с описываемым заболеванием, риск формирования у будущих поколений растет почти на 80%.

В литературных источниках отмечается наличие связи между приемом оральных контрацептивов и вероятностью становления болезни. Также риски растут при непереносимости антибиотиков.

Причины становления состояния

Процесс развития внутрипеченочного холестаза беременных может быть обусловлен двумя механизмами: гестационным и внегестационным.

Гестационный механизм напрямую связан с течением беременности, интенсивностью токсикоза, размерами ребенка. Чаще страдают пациентки с тяжелым развитием процесса вынашивания плода. Основу механизма составляют два явления. Биохимический фактор объясняется интоксикацией организма продуктами жизнедеятельности ребенка. Этот факт, однако, недостаточно доказан.

Гинекологи и акушеры чаще говорят о нарушении гормонального фона:

Повышение концентрации эстрогена. Основной фактор развития патологии. В результате воздействия женского полового гормона на рецепторы гепатоцитов, происходит изменение качественного состава желчи. Баланс смещается в сторону снижения концентрации желчных кислот и увеличение количества холестерина. Возрастает уровень холевой кислоты. Измененная подобным образом желчь обладает большей плотностью и хуже транспортируется по естественным каналам. Особенно заметны изменения у женщин с многоплодностью.
Изменение чувствительности рецепторов гепатоцитов к эстрогену. Имеет наследственный характер.
Влияние прогестерона. Гормон нарушает адекватную моторику желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

Другие авторы указывают на механический фактор. Крупный ребенок сдавливает структуры органа и провоцирует масс-эффект.

Достоверно о причинах внутрипеченочного холестаза беременных известно мало. Профильных исследований проводилось недостаточно. По всей видимости, сказывается группа причин, элементы окружающей среды, потому процесс можно назвать полиэтиологическим. Точку в вопросе происхождения ставит объективная диагностика.

Болезнь (условно говоря) разрешается самостоятельно, спустя месяц-полтора с момента родов. При отсутствии положительной динамики нужно искать иные причины. Речь может идти о совпадении. Среди причин внегестационного заболевания выделяют: цирроз печени (острый гепатонекроз с разрушением структур органа), патологии, сопровождающиеся нарушением кровообращения в печени, фиброз тканей, гиперплазия (доброкачественные изменения, не склонные к малигнизации), доброкачественные и злокачественные опухоли, алкогольные, токсические, инфекционные гепатиты, сепсис, генетические синдромы, муковисцидоз.

Несмотря на отсутствие прямой связи с гестационным процессом, беременность может выступать триггером (спусковым механизмом развития болезни). Симптомы всех описанных состояний развиваются на последних неделях третьего триместра. Требуется дифференциальная диагностика.

Клиническая картина

Симптомы внутрипеченочного холестаза беременных неспецифичны, что не позволяет поставить диагноз в ходе первичной консультации. Внутрипеченочный холестаз начинается с интенсивного кожного зуда, обусловленного нарушением фильтрующей функции печени. Подобные же симптомы характерны для гепатита C и цирроза печени декомпенсированного типа. Признак развивается во втором-третьем триместре и сопровождает пациентку до родоразрешения. Другой фактор формирования проявления — воздействие жирных кислот на рецепторы кожи. Локализация ощущения — ладони, подошвы, с течением времени симптом приобретает экспансивный характер, распространяясь на живот, бедра, пах, конечности. При расчесывании областей образуются очаги вторичного инфекционного поражения (абсцессы).

Спустя 1-2 недели с момента начала процесса, формируются специфические симптомы. Кожные покровы и склеры глаз желтеют, развивается вторичная гестационная желтуха, по причине накопление желчи.

Потемнение мочи и кала, обусловленное изменением баланса красящих пигментов экскрементах, отмечается в то же время.

Симптомы внутрипеченочного холестаза беременных

«Венчают» заболевание интенсивные диспепсические симптомы, связанные с недостаточной секрецией желчи и ее выходом в двенадцатиперстную кишку: изжога, отрыжка, боли в животе, тошнота, рвота, метеоризм, понос, запор (часто они чередуются), нарушение пищеварения (несварение).

Интенсивные симптомы внутрипеченочного холестаза беременных способны повлиять на эмоциональную сферу пациентки: больная становится тревожной, вялой, сонливой, работоспособность женщины снижается.

Объективная лабораторная оценка определяет повышенную концентрацию АЛТ и желчных кислот натощак.

Классификация

Гастроэнтерологи совместно со специалистами по гинекологии выработали классификацию внутрипеченочного холестаза, на основании интенсивности симптомов и характера лабораторных показателей:

1 степень. Легкая, интенсивность признаков минимальна, преобладают кожные проявления (зуд, жжение). Лабораторные показатели изменены минимально, процесс выявляется только при тщательной диагностике. Изменения со стороны пищеварительной системы отсутствуют. Противопоказаний для продолжения гестации нет.
2 степень. Средняя тяжесть. Интенсивность симптомов средняя, выражены проявления со стороны дермального слоя и внутренних органов. Процесс выявляется при поверхностном исследовании, по данным инструментальной диагностики определяются специфические признаки. Возможно развитие плацентарной недостаточности и замирания плода.
3 степень. Гестация находится под угрозой. Есть риск спонтанной приостановки и гибели ребенка. На ранних этапах рекомендуется прервать беременность досрочно.

Вопросы возможных опасностей и перспектив дальнейшего вынашивания следует обсудить с врачом-гинекологом и гастроэнтерологом.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Клинические рекомендации при внутрипеченочном холестазе беременных определяют схему обследования.

Больной следует обратиться к гинекологу, затем по рекомендации ведущего врача — к гастроэнтерологу.

Исследования начинаются со сбора анамнеза и выяснения жалоб на состояние. Данные вносятся в протокол для дальнейшей оценки. Объективизация равна определению симптомов.

Объективные методы диагностики включают в себя лабораторные и инструментальные исследования. В качестве скринингового способа (ранней диагностики) применяется исследование крови на предмет концентрации желчных кислот. Обнаруживается избыток холевой и недостаток иных кислот.

Исследование печеночных проб позволяет выявить умеренное повышение концентрации билирубина, холестерина, АЛТ, АСТ.

Инструментально исследование представлено УЗИ желчного пузыря натощак. Специфические изменения отсутствуют или минимальны, определяются присутствием конкрементов разных размеров или билиарного сладжа (эхогенной взвеси). Оба состояния требуют устранения. Во время беременности или после нее — решают врачи, исходя из тяжести состояния. Ухудшение самочувствия, явления острого живота — показания для немедленного хирургического вмешательства, независимо от положения.

В задачи дифференциальной диагностики входят отграничение внутрипеченочного холестаза беременных от жировой печени и гемолитического синдрома HELLP. Характерные черты трех состояний представлены в таблице:

Диагноз внутрипеченочного холестаза беременных выставляется постфактум. Необходима послеродовая оценка печеночных показателей и уровня желчных кислот. В противном случае первичный диагноз пересматривается. Пациентку с предполагаемым заболеванием подобного рода следует тщательно наблюдать, не исключается возможность преждевременных родов на 7-8 месяце (о тактике их ведения мы уже рассказывали).

Дифференциальная диагностика с другими патологиями проводится под контролем эндокринолога или гематолога.

Методы лечения

Лечение специфическое, медикаментозное. В редких случаях хирургическое. На ранних этапах показана выжидательная тактика с оценкой процесса в динамике (каждую неделю — исследование печеночных проб, биохимических показателей венозной крови). Консервативное лечение включает назначение:

Гепатопротекторов. Они способствуют защите клеток-гепатоцитов от неблагоприятного воздействия. Препараты предотвращают цирроз и вторичный гепатит.
Холеретиков. Помогают эвакуировать желчь, нормализуют отток секрета, не воздействуя на моторику органа, потому возможно применение у пациенток с осложнениями (в т. ч. с дискинезией желчевыводящих путей, перегибом органа).
Уродезоксизолевой кислоты. Основной препарат для лечения внутрипеченочного холестаза беременных. Защищает желчевыводящие пути от негативного воздействия желчных кислот. УДХК не оказывает пагубного влияния ни на мать, на плод. Отличается безопасностью.
Кортикостероидов. Применение возможно, начиняя со второго триметра. Использование в ранние сроки приводит к физическим отклонениям (расщеплению неба, «заячьей» губе).
Азатиоприна. Обладает тератогенным эффектом (влияет на вероятность становления уродств у ребенка). Применение для лечения целесообразно в малом числе случаев.
Холестирамина. Используется для купирования зуда в качестве лекарственного средства первой линии, поскольку УДХК не обладает доказанной активностью относительно симптома.
Рифампицина. Лекарство второй линии. Используется при неэффективности Холестирамина. Обладает выраженными побочными эффектами.
Антагонистов опиоидов (Налтрексон). Применяются в качестве средств третьей линии. Назначаются только врачом. Вызывают абстинентный синдром при длительном применении.
Антиоксидантов и витаминно-минеральных комплексов.
Антигистаминных средств для купирования кожного зуда (частично он обусловлен влиянием особого медиатора — гистамина).

Дозировки определяются, исходя из тяжести симптомов.

При неэффективности консервативных методов показано стационарное лечение внутрипеченочного холестаза с применением плазмафереза, альбуминового диализа, дренирования желчных протоков искусственным путем.

В редких случаях требуется хирургическое лечение. Тяжелые изменения со стороны печени требуют трансплантации органа в плановом порядке. Важно успеть до начала некротических процессов. В 10% случаев у больных развивается желчекаменная болезнь. Закупорка желчевыводящих протоков, острый живот — основания для проведения хирургического лечения. Методы вмешательства различны: сфинктеротомия, резекция желчного пузыря. Для поддержания нормального послеоперационного состояния показаны антибиотики широкого спектра действия, щадящего характера (Ампициллин, Пенициллин).

При тяжелом течении патологии показана провокация ранних родов, кесарево сечение (в зависимости от исходных параметров). Оба мероприятия направлены на сохранение жизни ребенку.

О важности правильного питания

Одних препаратов для лечения внутрипеченочного холестаза беременных недостаточно. Требуется коррекция рациона и полный отказ от вредных привычек. Это объясняется необходимостью «разгрузить» пищеварительный тракт и снизить нагрузку на печень и желчный пузырь. Диета предполагает повышенное количество белка, увеличение количества грубой клетчатки в рационе, фолиевой кислоты, витаминов. Необходимо отказаться от жирного, сладкого, острого, соленого, кислого. Способ приготовления — варка или варка на пару без добавления специй.

Чем питаться при остром состоянии:

курятина, говядина, телятина, нежирные сорта мяса (также индейка);
крупы;
зерновые культуры в идее каш на воде или нежирном молоке;
кисломолочные продукты нежирные или обезжиренные;
сухофрукты;
хлеб (не сдоба);
овощи (не кислые);
фрукты (с минимальным содержанием органических кислот).

Нельзя употреблять сдобу, сладости, варенье, копченые продукты, полуфабрикаты, консерванты, снеки, кислые овощи и фрукты, лук и чеснок. Не рекомендуется употреблять алкоголь (даже в минимальном объеме).

Рацион желательно скорректировать с врачом-диетологом. При отсутствии возможности посетить этого специалиста — с эндокринологом и гастроэнтерологом. Оптимальное меню представлено лечебным столом №5. На усмотрение врача стандартизированный рацион может быть изменен.

Вероятные осложнения внутрипеченочного холестаза для матери и ребенка

Специфические исследования проводились в недостаточном количестве. Последствия для ребенка обнаруживаются при среднетяжелом и тяжелом течении патологии. Происходит нарушение метаболизма в организме матери и плода, нарастают явления гипоксии (кислородного голодания) по причине плацентарной недостаточности. Повышенная концентрация желчных кислот оказывает цитостатическое воздействие на ребенка, увеличиваются риски умственных и физических отклонений, гибели. Перинатальная смертность при тяжелой форме патологии определяется числом в 5%. До 35% случаев заканчиваются ранними родами с признаками гипоксии у плода.

Даже в случае положительного, безопасного развития гестации отмечаются изменения в пищеварительном тракте ребенка: уменьшается масса поджелудочной железы, нарушается структура желчного пузыря (адаптивный механизм).

Рецидивирующая форма состояния намного опаснее, поскольку все риски увеличиваются многократно (4-6 раз).

Женщины с ВХБ чаще страдают эндометритом, варикозным расширением вен пищевода, гепатоцеллюлярными карциномами.

Исследования проводились на людях и животных, результаты во всех случаях были идентичны.

Прогноз и профилактика

Благоприятный при первой степени болезни. Относительно благоприятный при второй. Неблагоприятный при третьей. Для жизни матери угрозы нет. Опасность существует для ребенка и исхода гестации. Профилактические мероприятия не выработаны. Рекомендуется постановка на учет в женской консультации, регулярные осмотры у врача-гинеколога и гастроэнтеролога под контролем лабораторных исследований. Возможно наступление явлений остеопороза. Такие пациентки каждые 3 месяца наблюдаются у ортопеда для предотвращения травм.

Внутрипеченочный холестаз беременных чреват нарушениями развития плода, в крайних случаях — смертью ребенка. Процент перинатальной смертности около 0,4-2%. Предотвратить развитие болезни нельзя, необходимо тщательное наблюдение у профильных специалистов, ранний скрининг.

ginekolog-i-ya.ru

Внутрипеченочный холестаз беременных. Кузьмин В.Н.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Профессор Кузьмин Владимир Николаевич расскажет нам о внутрипеченочном холестазе беременных.

Владимир Николаевич Кузьмин, профессор, доктор медицинских наук:

– Хотелось бы остановиться на важной проблеме – проблеме патологий печени у беременных и, в частности, внутрипеченочном холестазе беременных. Хотелось бы сказать, что в целом отмечается рост различных патологий печени в популяции, и беременные не являются исключением. К сожалению, этой проблемой занимаются разные смежные специалисты: и гастроэнтерологи, и инфекционисты, и, конечно, этой проблемой занимаются акушеры-гинекологи.

...приблизительно того, что имеются довольно тяжелые осложнения при различных формах патологий печени. К сожалению, пациентки, которые уже имеют заболевания печени до беременности, отягощают ситуацию беременности. И наоборот, иногда беременность может способствовать каким-то срывам адаптационных процессов, заболеваниям печени, патологиям печени, вызывая тяжелую акушерскую патологию и осложнения беременности.

В целом, чего мы боимся для матери и плода, когда имеется та или иная патология печени? В первую очередь, развития осложнений печеночной недостаточности в связи с высокой нагрузкой на печень на фоне беременности, особенно когда у пациентки имеются различные хронические заболевания печени.

Также опасность представляет срыв адаптационных процессов с развитием акушерской патологии, как развитие гестозов, преэклампсии, внутрипеченочного холестаза, более тяжелых форм осложнений в виде HELLP-синдрома и развитие плацентарной недостаточности. Также проблемы инфекционного генеза – в первую очередь, инфицирование вирусами гепатита В и С, как во время беременности, так и во время родов. И осложнения различных хронических объемных поражений и образований печени или осложнения, связанные с течением злокачественного опухолевого процесса печени, которое может быть утяжелено самой беременностью.

На сегодняшний день по классификации заболевания печени принято делить на патологии печени, обусловленные беременностью, то есть связанные напрямую с беременностью. В первую очередь, это внутрипеченочный холестаз беременности, это такие тяжелые состояния как острый жировой гепатоз беременных, и различные формы гестозов, преэклампсии, тяжелых форм в виде HELLP-синдрома. Вторая часть – это заболевания печени, не связанные с беременностью. Эту огромную группу представляют вирусные гепатиты, другие инфекции, передающиеся половым путем, ВИЧ-инфекции, герпетическая инфекция, а также общесоматические заболевания – в первую очередь желчнокаменная болезнь. Выделяют еще хронические заболевания печени при беременности, обусловленные, в основном, либо диффузными заболеваниями печени, либо какими-то различными объемными образованиями в области печени.

Появление такого фактора как желтуха зачастую у беременных классифицируется только в одну сторону – это развитие вирусного гепатита. Но, к сожалению, причины могут быть различные, и нельзя сводить понятие желтухи только к развитию вирусного гепатита.

В первую очередь, это связано с надпеченочными факторами, в основном, с развитием гемолиза, HELLP-синдрома как тяжелого осложнения, ДВС-синдрома. Обусловлено увеличением билирубина, других показателей. Конечно, такие тяжелые осложнения, в первую очередь, с точки зрения акушерской тактики направлены на экстренное родоразрешение.

Вторая категория факторов, которыми может быть обусловлена желтуха во время беременности, связана с печеночными факторами. К ним относятся как раз и гепатит, и дистрофия печени, а также внутрипеченочный холестаз беременности, а также различные формы ферментопатии. В основном, связаны именно с изменением уровня ферментов печени: билирубина, и других функциональных проб, что влечет за собой различную тактику ведения таких пациенток.

Третья группа – это подпеченочные факторы, связанные, в основном, с желчнокаменной болезнью и обструкцией желчевыводящих путей, которые купируются, в основном, либо хирургическим, либо консервативным выведением желчи из организма.

На сегодняшний день среди причин нарушений функций печени у беременных две основные причины: это вирусные гепатиты, а также холестаз беременных. Конечно, две эти причины, в основном и образуют всю патологию функций печени у беременных, и в основном приходится дифференцировать между этими составляющими. Поэтому в обязательный комплекс обследования беременных женщин должно входить более расширенное понятие обследования, в первую очередь, на вирусные гепатиты. Не только на Hbs-антиген, который больше применяется и на который обследуются беременные женщины, а более детализированная ситуация, потому что, к сожалению, просто по общим маркерам как гепатита В, так и гепатита С не всегда представляется возможным выработка тактики ведения беременных, как во время беременности, так и решение вопроса о родоразрешении.

Также необходимо расширение вопросов об обследовании беременных пациенток с точки зрения биохимического исследования, связанного с определением различных показателей биохимического состава крови. Но здесь хочется сказать, что некоторые изменения биохимических показателей иногда меняются в зависимости от срока беременности или на фоне беременности. Речь идет о следующих показателях: альбумин может снижаться примерно на 20%, это тоже нужно иметь в виду; это щелочная фосфатаза, которая может повышаться; это холестерин. Из различных форм глобулинов могут несколько снижаться гамма-глобулины. Неизменные показатели, которые, мы считаем, надо обобщать и акцентировать внимание у беременных женщин: в первую очередь, это показатели билирубина; это показатели ферментов печени АЛТ и АСТ; это различные формы триглицеридов, которые могут тоже, кстати, повышаться, но незначительно с увеличением сроков беременности; и другие показатели биохимического состава крови, на основании которых можно заподозрить или поставить диагноз о различных изменениях функций печени.

В частности, по частоте развития на сегодняшний день среди беременных присутствует большое количество женщин, у которых диагностируется такое понятие как внутрипеченочный холестаз беременных – это дистрофическое поражение печени, обусловленное именно чувствительностью гепатоцитов к половым гормонам, в основном эстрогенам, во время беременности. Эта ситуация возникает на фоне беременности, и после родоразрешения внутрипеченочный холестаз и его симптомы постепенно исчезают. В основном, по частоте возникновения внутрипеченочного холестаза больше характерно развитие во второй половине беременности, и даже после 30 недель беременности.

С точки зрения различного написания диагнозов иногда фигурирует как понятие внутрипеченочного холестаза, как холестатический гепатоз беременности, как идиопатическая внутрипеченочная желтуха беременных. Но по классификации МКБ-10 все это поражения печени во время беременности, родов или послеродовом периоде.

На сегодняшний день различные степени тяжести внутрипеченочного холестаза классифицируются в основном по тяжести заболевания: это легкая степень, среднетяжелая и тяжелая. Врачам, в основном, приходится иметь дело со средней тяжестью либо с тяжелой формой внутрипеченочного холестаза.

Хочется сказать о нескольких факторах, которые предрасполагают развитие внутрипеченочного холестаза и на которые иногда необходимо обращать внимание при поступлении таких женщин в различные стационары, в частности, в родильные дома. В первую очередь, имеется генетически обусловленная повышенная чувствительность гепатоцитов, и это является генетически детерминированным заболеванием. Внутрипеченочный холестаз, в основном, передается по материнской линии, поэтому из анамнеза тоже можно обращать внимание на эти факторы. Возможно наличие врожденного дефекта синтеза ферментов и врожденный дефект синтеза желчных кислот, вследствие чего и происходит такая атипичная реакция.

Далее хотелось бы обратить внимание врачей на рецидивирующий характер внутрипеченочного холестаза при повторных беременностях. Поэтому, если женщина в повторной беременности или повторно родящая, обязательно надо обратить внимание, не было ли похожих клинических симптомов, проявлений холестаза у данной беременной в предыдущих беременностях.

Клинические проявления, в основном, характеризуются развитием холестаза как во втором, так и в третьем триместре беременности. Причем имеется тенденция к нарастанию клинических проявлений ближе к родам, и полное исчезновение их после родоразрешения.

Однако данная патология может иметь за собой и осложнения с точки зрения акушерской патологии. Это, в первую очередь, конечно, развитие большого количества осложнений в виде прерывания беременности, в основном, на позднем сроке с развитием преждевременных родов, с развитием состояния дистресс-синдрома плода, и воздействие на плацентарный комплекс, и в целом на беременность, может вызывать даже гибель плода на поздних сроках.

Для оценки клинических проявлений необходимо оценивать, в первую очередь, ситуации, связанные с женщинами после 20 недель, но чаще холестатический гепатоз дебютирует все-таки после 30-й недели беременности. В первую очередь, нужно обращать внимание на такое клиническое проявление как кожный зуд, который может быть как легкой степени интенсивности, так и выраженной, и тяжелой интенсивности. Причем кожный зуд намного опережает развитие желтухи, иногда желтуха может не развиваться. Мы рекомендуем делать акцент именно на том, что для холестатического гепатоза беременных не характерны увеличение печени и селезенки, не характерны различные виды интоксикации и отсутствуют диспепсический синдром и болевой синдром, и общее состояние женщины не страдает. Вот этот дисбаланс, когда имеются выраженные проявления, например, кожного зуда, и при этом женщина себя чувствует хорошо, это как раз и является одним из клинических проявлений внутрипеченочного холестаза беременных. Однако ВХБ необходимо дифференцировать с другими формами возможной холестатической реакции и развития, в том числе и желтухи, в первую очередь, с холестатической формой острого вирусного гепатита, с лекарственным гепатитом и различными формами хронических заболеваний печени.

Дифференциальная диагностика на сегодняшний день как в амбулаторном режиме, так и в стационаре, в основном, дифференцируется с вирусным гепатитом у беременных; с таким тяжелым осложнением беременности как острый жировой гепатоз беременных, где требуется именно экстренное разрешение; а также с тяжелыми формами гестоза, такими как HELLP-синдром. В целом, хочется подчеркнуть то, что при дифференциальной диагностике для холестатического гепатоза, в отличие от других, характерно то, что повышение тех же ферментов не является слишком высоким. Да, они повышаются, но не так высоко как, например, при вирусном гепатите. И так же отличиями является то, что изменения в свертываемости крови больше характерны для других форм, в первую очередь, для жирового гепатоза, чем для холестатического гепатоза, а для холестаза беременных больше превалирует в сторону клиники кожного зуда.

При развитии холестаза у беременных после родоразрешения обычно нормализуются лабораторные показатели в течение первых суток, иногда в течение первой недели, в зависимости от течения данного заболевания. Если холестаз беременных развивается намного раньше во время беременности, то обычно имеется тенденция к утяжелению в сторону каких-то осложнений, в первую очередь преждевременных родов, а также возможность осложнения, опасного для нас, акушеров-гинекологов – это кровотечение в родах, в основном обусловленное недостаточностью витамина К. Поэтому таких пациенток надо очень внимательно обследовать и оценивать с точки зрения как ведения беременности, так и с точки зрения ведения родов, оценивая и факторы риска, которые на сегодняшний день имеются, в том числе не только анамнестические – многоплодная беременность тоже может давать осложнение в виде холестаза беременных.

С точки зрения постановки диагноза внутрипеченочный холестаз позволяет нам устанавливать диагноз на основании концентрации сывороточных желчных кислот. Это наиболее оптимальный маркер для холестаза беременных, на основании которого можно поставить диагноз внутрипеченочного холестаза и дальше решать вопрос о дальнейшей тактике ведения такой пациентки. Также к маркерам внутрипеченочного холестаза относится повышение щелочной фосфотазы, которая является одним из маркеров холестаза; повышение гамма-глутамилтрансферазы; возможно изменение альфа-, бета-глобулинов, повышение билирубина, триглицеридов, и возможно незначительное снижение альбумина; гамма-глутамилтранспептидаза может оставаться даже в пределах нормы. В связи с этим, на наш взгляд, только комплексное лабораторное обследование позволяет четко поставить данный диагноз. Что касается повышения активности ферментов АЛТ, АСТ, то здесь может быть повышение от незначительного до значительного. Но при значительном повышении ферментов (более, чем в 10 раз от нормы) необходимо в первую очередь дифференцировать с острым вирусным гепатитом.

Как я уже сказал, при длительном течении холестаза у беременных возможно снижение содержания витамина К, которое напрямую коррелирует со снижением концентрации протромбина, что может вызывать или иногда вызывает тяжелые акушерские осложнения в виде акушерских кровотечений. Поэтому в плане и в тактике ведения таких пациенток обязательно должен быть осуществлен прогноз по возможным осложнениям не только в беременности, но и во время родов, в частности, по развитию послеродового кровотечения; или должны предприниматься определенные шаги для профилактики кровотечения в родах и послеродовом периоде.

Что касается дополнительных методов обследования, в частности ультразвукового исследования печени и желчевыводящих путей, то здесь не представляется возможным поставить этот диагноз в связи с отсутствием каких-то специфических изменений при ультразвуковом исследовании.

Лечение внутрипеченочного холестаза. Конечно, целью лечения является, в первую очередь, купирование симптомов холестаза беременных, исчезновение и купирование симптомов угрозы прерывания беременности и улучшение маточно-плацентарного кровотока. Это является основными пунктами для лечения, и в связи с тем, что холестаз беременных, который возникает на фоне беременности, обусловлен беременностью, добиваться полностью исчезновения возможных симптомов не всегда представляется возможным. Но максимально купировать эти симптомы и самое главное пролонгирование беременности до нормального срока родов – это основная наша задача.

Методы лечения. Из немедикаментозных методов лечения возможно применение различных эфферентных методов лечения, которые позволяют элиминировать какие-то соединения, но на сегодняшний день все-таки основными методами медикаментозного лечения являются гепатопротекторы, холеретики, антиоксиданты.

Оценка эффективности лечения. В первую очередь, это исчезновение кожного зуда или его интенсивности, или улучшение с точки зрения снижения интенсивности кожного зуда как клинического симптома, на основании которых мы можем определить эффективность лечения. Во-вторых, это снижение биохимических показателей: снижение уровня первичных желчных кислот и активности щелочной фосфотазы, гамма-глутамилтрансферазы, ферментов печени и билирубина. Третье: исчезновение симптомов угрозы прерывания беременности и пролонгирование ее, а также снижение частоты как невынашивания беременности, снижение частоты преждевременных родов и рождение здоровых детей без каких-то перинатальных заболеваний и осложнений.

На сегодняшний день имеет место распространенная терапия с применением урсодезоксихолевой кислоты, в частности препаратом Урсосан, для применения эффективной терапии холестаза, и в частности холестаза беременных. Данным препаратом в нашей клинике мы пользуемся уже давно у беременных женщин, он показал довольно хорошие результаты. Этот препарат может применяться именно у беременных женщин, не является противопоказанием для беременности, что в ряду ограниченного применения препаратов, в частности гепатопротекторов, нам позволяет бороться с внутрипеченочным холестазом беременных. При применении данного препарата в течение определенного времени снижаются как клинические симптомы с точки зрения развития кожного зуда, исчезновение проявлений кожного зуда, а также снижается уровень желчных кислот в крови.

Достоинством препаратов урсодезоксихолевой кислоты все-таки является возможность применения во время беременности в связи с низким развитием побочных эффектов и отсутствием каких-либо поражений для плода. Эти препараты ходят в категорию В по классификации FDA, где показан низкий риск воздействия препаратов на развитие патологий плода. На основании многочисленных опытов клиник мира, и в частности нашей клиники, препараты урсодезоксихолевой кислоты (препарат Урсосан, в частности) уменьшают и кожный зуд, нормализуют биохимические показатели, что очень важно для пролонгирования беременности таких женщин и рождения детей в нормальном сроке беременности, а также возможности добавления в комбинацию препаратов, в том числе для улучшения состояния маточно-плацентарного комплекса.

Применение препарата Урсосан в третьем триместре беременности не вызывало никаких побочных эффектов на основании нашего многочисленного опыта, а также не осложняло и без того тяжелое течение беременности данной пациентки, а только улучшало дополнительное пролонгирование беременности и чаще рожали именно доношенных и здоровых детей.

В целом хочется сказать, что на сегодняшний день для лечения внутрипеченочного холестаза оптимальными являются препараты урсодезоксихолевой кислоты. Также в случаях тяжелого течения холестаза беременных, даже длительного течения холестаза беременных рекомендуется для профилактики осложнений еще введение витамина К за несколько дней до родов с целью снижения риска кровотечения во время родов и послеродовом периоде. Также обязательно лечение фето-плацентарной недостаточности во время беременности с включением различных комплексов препаратов, включая и инфузионную терапию, на основании чего будет как пролонгирование беременности, так и снижение частоты перинатальных осложнений. С учетом того, что мы перешли на новый критерий живорожденности с 22 недель, мы должны даже на маленьких сроках пытаться рожать здоровых детей.

В целом, хочется сказать, что прогноз при холестатическом гепатозе беременных благоприятный. Данная патология полностью исчезает после родов, однако, риск возможных осложнений в виде преждевременных родов и кровотечений врач должен помнить, когда поступает такая женщина или такую пациентку необходимо наблюдать или лечить и дальше проводить ее в течение беременности и родов.

В заключение, мне хотелось бы сказать, что развитие любого патологического состояния в печени у беременных женщин всегда происходит не стандартно, не по акушерским канонам, иногда не по инфекционным канонам, дифференциальная диагностика всегда происходит в какие-то сжатые сроки. При этом, мне хотелось бы обратить внимание, что не всегда в этой ситуации необходим перевод таких пациенток из одного учреждения в другое, потому что любой перевод таких пациенток только ухудшает ситуацию. А вот решительных действий и усилий больше требует именно не инфекционные заболевания печени, особенно болезни печени в третьем триместре беременности.

Благодарю за внимание.

internist.ru

10.Холестаз во время беременности.

10.1.Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ).

ВХБ представляет собой обратимую форму холестаза и характеризуется (1) интенсивным кожным зудом, возникающим в большинстве случаев во втором или третьем триместрах беременности; (2) повышением уровня АЛТ и желчных кислот натощак и (3) спонтанным разрешением всех симптомов в течение 4-6 недель после родов. Клиническое значение ВХБ заключается в потенциальном риске для плода (спонтанные или ятрогенные преждевременные роды, асфиксия во время родов, внутриутробная смертность)¸хотя по данным последних исследований уровень перинатальной смертности (9/1000) сопоставим с таковым среди общей популяции. Зуд, особенно сильный по ночам, влияет на качество жизни матери. Довольно редко при ВХБ возникают стеаторея и послеродовые кровотечения вследствие дефицита витамина К.

Патогенез ВХБ многофакторный, включает генетические, гормональные факторы , а также воздействие факторов окружающей среды.

Для установления диагноза ВХБ необходимо наличие кожного зуда (который не может быть объяснен другими причинами) и повышение уровня желчных кислот в сыворотке крови ≥11мкмоль/л. Редко может наблюдаться изолированное повышение сывороточного уровня желчных кислот, у большинства пациенток также повышается уровень АЛТ. Уровень желчных кислот – самый чувствительный маркер холестаза беременных, он может повышаться до изменения других печеночных проб. Вероятность осложнений для плода существенно повышается при раннем начале ВХБ (до 33 недели беременности) и повышении уровня желчных кислот >40 мкмоль/л. Уровень ГТ может быть повышен при мутациях гена АВСВ4. В 10-15% случаев наблюдается легкая желтуха за счет конъюгированного билирубина. Проведение биопсии печени не требуется.

В случаях раннего или атипичного дебюта ВХБ необходимо проводить дифференциальную диагностику с преэклампсией и острой жировой печенью беременных (Таблица 6).

Таблица 6

Характеристика внутрипеченочного холестаза беременных, синдрома HELLP и острой жировой печени беременных

Внутрипеченочный холестаз беременных

HELLP

синдром

Острая жировая печень беременных

0.1-1,0

0,2-0,6

0,005-0,01

Триместр

(2 или) 3

3 и после родов