Пмр 4 степени у ребенка


Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей: симптомы, наблюдение, лечение

26.09.2017

8.4 тыс.

5.6 тыс.

8 мин.

Время чтения: 8 мин.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) – патология, при которой происходит обратный заброс мочи из просвета мочевого пузыря в мочеточники.

Она может приводить к мочевой инфекции, гидронефрозу, рубцеванию паренхимы почек, нарушению почечной функции, артериальной гипертензии и протеинурии (появление белка в моче).

Рефлюкс может быть разной степени выраженности, поэтому и симптомы, наблюдаемые у пациента, могут отличаться.

  1. 1По данным микционной цистографии частота патологии среди новорожденных – менее 1%.
  2. 2ПМР в 10 раз чаще встречается у белых и рыжеволосых детей по сравнению с темнокожими.
  3. 3Среди новорожденных рефлюкс чаще регистрируется у мальчиков, после 1 года девочки страдают рефлюксом в 5-6 раз чаще мальчиков.
  4. 4Заболеваемость снижается с увеличением возраста человека.
  5. 5У детей с мочевой инфекцией частота выявления заболевания составляет – 30-70%.
  6. 6В 17-37% случаев пренатально диагностированного гидронефроза на развитие патологии повлияло наличие рефлюкса.
  7. 7У 6% пациентов с терминальной почечной недостаточностью, нуждающихся в диализе или пересадке почки, осложняющим фактором является ПМР.

По причине возникновения пузырно-мочеточниковый рефлюкс может быть:

  1. 1Первичный – развитие его связано с врожденными аномалиями развития клапанного механизма внутрипузырного участка мочеточника.
  2. 2Вторичный  – состояние вызвано приобретенной обструкцией или нарушением функции мочевыводящих путей (например, при нейрогенном мочевом пузыре, клапане задней части уретры).

Кроме того, условно выделяют 5 стадий (степеней) ПМР (таблица и рисунок 1).

Таблица 1 - Степени ПМР

Рисунок 1 - Схематичное изображение пузырно-мочеточникового рефлюкса

3. Этиология

ПричиныОписание
Первичный
Короткая порция внутрипузырного мочеточника или ее полное отсутствиеНарушение клапанного механизма связано с врожденной аномалией развития
Отсутствие адекватной поддержки со стороны мышцы, опорожняющей мочевой пузырь
Боковое смещение устья мочеточника
Околомочеточниковый дивертикул
Вторичный
Цистит и другие ИМППриобретенное нарушение сократительной функции мышцы мочевого пузыря, закупорка его выходного отдела приводят к повышению давления в просвете и способствуют обратному току мочи в мочеточник
Обструкция выходного отдела мочевого пузыря
Нейрогенный мочевой пузырь
Нестабильность детрузора
Таблица 2 – Причины патологии

4. Патофизиология

В норме мочеточник впадает в стенку пузыря под острым углом, соотношение длины внутристеночного участка мочеточника к его диаметру составляет 5:1.

При заполнении пузыря происходит растяжение и утончение его стенок. Внутристеночная порция мочеточника также растягивается и сдавливается извне стенкой пузыря, что создает своеобразный клапан, обеспечивающий нормальный однонаправленный отток мочи от почек наружу.

Аномалии строения этого отдела мочеточника приводят к нарушениям в работе клапанного механизма (таблица 2).

На фоне обратного сброса в лоханку может попадать моча двух типов: стерильная или инфицированная. Именно сброс последней играет основную роль в повреждении почек.

Попадание бактериальных токсинов активирует иммунную систему пациента, что способствует формированию свободных радикалов кислорода, выделению лейкоцитами протеолитических ферментов.

Свободные радикалы кислорода и протеолитические ферменты способствуют к развитию воспалительной реакции, фиброза (разрастание соединительной ткани) и рубцеванию почечной паренхимы.

Рефлюкс стерильной мочи приводит к формированию рубцов почек гораздо позднее. Рубцевание паренхимы может сопровождаться развитием артериальной гипертензии за счет активации ренин-ангиотензиновой системы, хронической почечной недостаточности.

5. Основные симптомы

ПМР может быть заподозрен во внутриутробном периоде, когда во время УЗИ определяется преходящее расширение верхних отделов мочевыделительной системы.

Примерно у 10% новорожденных с таким состоянием после рождения подтверждается диагноз. Важный аспект – патология не может быть диагностирована до рождения ребенка.

  1. 1В целом заболевание не сопровождается какими-либо специфическими признаками или симптомами, за исключением случаев осложненного течения. Наиболее часто болезнь протекает бессимптомно до тех пор, пока нет присоединения инфекции.
  2. 2Клиника мочевой инфекции сопровождается появлением у ребенка лихорадки, слабости, вялости, безразличия.
  3. 3При сочетании патологии с серьезными аномалиями развития у ребенка могут появляться выраженные дыхательные нарушения, задержка роста, почечная недостаточность, мочевой асцит (скопление мочи в брюшной полости).
  4. 4У более взрослых детей симптоматика типична для мочевой инфекции: учащение мочеиспускания, недержание мочи, боли в пояснице в сочетании с лихорадкой.

6. Обследование

При наличии подозрений ребенка направляют к детскому урологу.

6.1. Лабораторная диагностика

  1. 1Общий анализ и бакпосев мочи выполняется всем новорожденным с гидронефрозом, диагностированным до или после рождения. Анализы выполняются для исключения мочевой инфекции.
  2. 2Биохимический анализ крови (определение уровня электролитов, мочевины, креатинина в крови). В течение первых суток с момента рождения уровень креатинина в крови новорожденного определяется его концентрацией в крови матери. Следовательно, анализ на креатинин повторяется спустя сутки после рождения.
  3. 3Определение кислотно-щелочного состава крови для исключения ацидоза.

6.2. Инструментальные методы исследования

  • Микционная цистоуретрография. Назначается детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами мочевой инфекции вне зависимости от наличия лихорадки.

Исследование также показано родным братьям и сестрам, детям пациента с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, так как ближайшие родственники имеют 30% вероятность наследования патологии.

Для исследования в мочевой пузырь через уретральный канал вводится катетер. По катетеру в полость пузыря вводится контрастное вещество, которое способно поглощать рентгеновское излучение.

Далее выполняется серия снимков (наиболее важную информацию представляют снимки, выполненные во время акта мочеиспускания).

Рисунок 2 - Микционная цистоуретрография пациента с 3-ей степенью ПМР. На снимке контраст проникает в мочеточник и лоханку правой почки. Чашечки острые, нет признаков гидронефроза. Источник - [1]

  • Радионуклидная цистография. В настоящее время все чаще применяется для скрининга патологии, так как обладает высокой чувствительностью и меньшей, в сравнении с микционной цистоуретрографией, лучевой нагрузкой.

С помощью катетера в мочевой пузырь вводится раствор с радионуклидом. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения и оценивается работа нижних отделов мочевыделительного тракта.

  • УЗИ органов мочевыделительной системы выполняется детям с документированным повышением температуры тела (выше 38˚С) и всем мальчикам с симптомами урологической инфекции.

При выявлении каких-либо структурных отклонений дополнительно назначается микционная цистоуретрография. УЗИ позволяет установить наличие и оценить степень гидронефроза почек, наличие расширения мочеточников.

Во время обследования врач обращает внимание на состояние паренхимы и размеры почек, оценивает состояние и толщину стенок пузыря, определяет расширение отделов мочевыделительной системы, аномалии впадения мочеточника.

Полученные данные позволяют урологу сделать заключение о причине рефлюкса.

  • Динамическая сцинтиграфия почек.

Внутривенно вводится радиофармпрепарат, который в норме выводится из организма почками. При помощи гамма-камеры производится регистрация излучения от тела пациента через определенные временные интервалы и дается оценка функционального состояния почек.

При нарушении почечной функции происходит ослабление захвата препарата почками из кровотока, на снимках определяются дефекты наполнения паренхимы.

Формирование таких дефектов может быть связано с рубцеванием паренхимы, пиелонефритом. Метод позволяет оценить эффективность терапии, провести дифференциальную диагностику с врожденными аномалиями развития.

  • Уродинамические исследования (урофлоуметрия) назначаются пациентам со вторичным ПМР (при наличии признаков обструкции/дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта – например, при стриктурах уретры, заднем клапане уретры).
  • Цистоскопия имеет ограниченное применение и выполняется в тех случаях, когда анатомическое строение мочевыводящих путей не было полностью оценено лучевыми методами.

7. Варианты лечения

  1. 1Консервативное лечение и активное наблюдение за пациентом. Пациенту может назначаться постоянная или периодическая антибиотикопрофилактика. У пациента до 1 года также может выполняться циркумцизия (установлено, что обрезание крайней плоти приводит к снижению риска мочевой инфекции).
  2. 2Хирургическое лечение включает:
    • Эндоскопическое введение инъекций склерозантов в ткани, окружающие устье мочеточника (политетрафторэтилен, коллаген, силикон, хондроциты, гиалуроновая кислота).
    • Открытая реимплантация мочеточника.
    • Лапароскопическая реимплантация мочеточника.

8. Консервативная терапия

В настоящее время доказано, что консервативное ведение детей с рефлюксом позволяет минимизировать вероятность формирования новых рубцов паренхимы почек путем защиты от инфицирования.

Вероятность спонтанного разрешения рефлюкса высока у детей до 5 лет с ПМР I-III степени. Даже у пациентов с более высокой степенью есть шанс спонтанного его разрешения при условии отсутствия мочевой инфекции.

  1. 1Консервативная терапия обоснована, если не наблюдается рецидивов заболевания, структурных аномалий строения мочевыделительной системы.
  2. 2Самоустранение патологии наблюдается у 80% больных с I-II стадией, 30-50% с ПМР III-V стадии в течение 4-5 лет.
  3. 3Низкая вероятность - при двустороннем рефлюксе высокой степени.

Медикаментозная терапия основывается на принципе: начальные стадии патологии разрешаются самостоятельно, обратный сброс стерильной мочи не приводит к повреждению паренхимы почек.

Терапия включает:

  1. 1Назначение антибактериальных препаратов длительного действия.
  2. 2Коррекция нарушений мочеиспускания (при наличии таковых).
  3. 3Проведение лучевых исследований (микционная цистоуретрография, радионуклидная цистография, сцинтиграфия почек) через определенные временные интервалы.

8.1. Антибактериальная профилактика

Рекомендованные схемы антибактериальной профилактики различаются в зависимости от наличия/отсутствия рубцов почечной паренхимы, возраста на момент постановки диагноза.

Длительная антибактериальная терапия приводит к снижению вероятности пиелонефрита и последующего рубцевания.

Схему приема препаратов подбирает врач-уролог на основании конкретной клинической ситуации.

Таблица 3 - Показания к консервативной терапии

9. Показания к хирургическому лечению

У детей до 1 года операция показана при:

  1. 1Одностороннем устойчивом рефлюксе IV-V степени, двустороннем рефлюксе III-V степени после курса антибактериальной терапии.
  2. 2При значительном нарушении функции пораженной почки (

    sterilno.net

    Причины и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у детей – это патологическое состояние, которое в современной урологии считается довольно редким.

    Наблюдается данная проблема примерно в 1% случаев. Заболевание считается весьма опасным, так как может привести к возникновению осложнений, серьезным отклонениям в работе органов мочевыделительной системы.

    Поэтому важно знать, почему возникает ПМР, как он проявляется, какие способы устранения проблемы используются на сегодняшний день.

    О причинах и лечении ночного энуреза у детей читайте здесь.

    Общие сведения

    В норме движение мочи происходит из почки через мочеточник в мочевой пузырь. Обратному движению урины препятствуют сфинктеры мочевого пузыря, которые смыкаются при его наполнении.

    Однако, в некоторых случаях их функции нарушаются (например, если клапан поврежден или ослаблен), в результате чего моча проникает из мочевого пузыря и мочеточников обратно в почку.

    Мочевой пузырь представляет собой орган, состоящий из мышечной ткани, предназначенный для накопления мочи и ее последующего выведения.

    Он имеет 3 отверстия (2 из них – это мочеточники, соединяющие мочевой пузырь с почками, оснащенные специальными замыкающими сфинктерами, и третий – мочевыводящий канал, через который урина выводится из организма).

    Если у ребенка обнаруживается ПМР, движение мочи происходит не в одном направлении (из почек в мочевой пузырь и мочевыводящий канал) а в двух (обратное движение урины из мочевого пузыря через мочеточники в почки).

    к содержанию ↑

    Причины возникновения

    К возникновению ПМР могут привести следующие негативные факторы:

    1. Неправильное строение мочеточников, аномалии их развития.
    2. Чрезмерно большие отверстия между мочевым пузырем и мочеточниками.
    3. Неправильное расположения устья мочеточников.
    4. Циститы.
    5. Недостаточная длина подслизистого отдела тоннеля мочеточника.
    6. Доброкачественные или злокачественные образования в области мочеиспускательного канала.
    7. Патологическое разрастание соединительной ткани мочевыводящего канала, в результате чего суживается его просвет, осложняется процесс выведения мочи из организма, и оставшаяся урина проникает обратно в мочеточники и почки.
    8. Уплотнение тканей мочевого пузыря.
    9. Заболевания мочевого пузыря, приводящие к нарушению его функций (например, уменьшение размеров органа, его неспособность удерживать мочу).
    10. Неудачные хирургические операции в области органов мочевыделительной системы.

    Что значит ацетон в моче у ребенка? Узнайте об этом из нашей статьи.

    к содержанию ↑

    Классификация и стадии развития

    В зависимости от причин, выделяют следующие разновидности ПМР:

    • первичная форма развивается в результате аномалий внутриутробного развития органов мочевыделительной системы ребенка;
    • причиной вторичного ПМР являются хронические или острые заболевания мочевого пузыря (например, цистит), либо хирургические операции.

    Известны и такие формы ПМР как пассивная (движение мочи в противоположном направлении осуществляется постоянно, а не только при мочеиспускании) и активная (когда данный процесс имеет место только при опорожнении мочевого пузыря).

    Чаще всего ПМР имеет односторонний характер, когда заброс мочи в почки происходит только через один мочеточник. Двусторонняя форма встречается крайне редко.

    ПРМ может возникать на фоне обострений других заболеваний мочевыделительной системы, либо иметь постоянный характер (второй вариант наиболее часто встречается у детей младшего возраста).

    В зависимости от количества мочи, которая движется в обратном направлении, выделяют следующие стадии развития недуга:

    1. Мочеточник не расширен, заброс мочи осуществляется не далее его тазового отдела.
    2. Моча движется в обратном направлении по всей длине тоннеля мочеточника.
    3. Моча достигает чашечки и лоханки почки, что приводит к их расширению.
    4. Имеет место значительное расширение и деформация мочеточника, почечной чашечки и лоханки.
    5. Нарушение функциональности пораженной почки.
    к содержанию ↑

    Характерные симптомы и признаки

    ПМР имеет клиническую картину, для которой характерны следующие проявления:

    1. Нарушение развития ребенка в соответствии с его возрастом.
    2. Недостаток веса, низкий рост, маленькая окружность головы.
    3. Бледность кожных покровов, общий болезненный вид.
    4. Тревожность, капризность, частый и сильный плач без видимых причин.
    5. Выраженные болезненные ощущения в животе.
    6. В моче ребенка присутствует незначительное количество крови.

    В том случае, если ПМР сопровождается сопутствующей патологией инфекционного характера, клиническая картина дополняется такими симптомами как гипертермия, сильное недомогание, нарушение процесса мочеиспускания (задержки, боль).

    к содержанию ↑

    Осложнения и последствия

    ПМР у ребенка может привести к развитию таких осложнений как:

    к содержанию ↑

    Диагностика

    Для выявления недуга необходимо оценить имеющиеся у пациента жалобы, а также провести цистографию.

    Данный метод является наиболее информативным, позволяет не только выявить саму проблему, но и установить степень тяжести недуга, количество мочи, движущейся в обратном направлении.

    Во время процедуры в мочевой пузырь ребенка при помощи специального катетера вводят контрастное вещество, затем делают рентгенографический снимок (мочевой пузырь не должен быть наполнен уриной).

    Через некоторое время, когда моча заполняет полость органа и ребенок совершает мочеиспускание, делают второй снимок (непосредственно, в момент опорожнения органа).

    В некоторых случаях могут потребоваться и дополнительные методы диагностики, такие как:

    • урография;
    • цистоскопия;
    • анализы крови и мочи;
    • МРТ;
    • бактериологическое исследование урины.
    к содержанию ↑

    Консервативные способы терапии

    На начальных этапах развития недуга применяются консервативные методы лечения, в частности, прием назначенных врачом медикаментозных препаратов, соблюдение особого режима питания, использование рецептов народной медицины.

    Помимо этого, необходимо наладить режим опорожнения мочевого пузыря (мочеиспускание должно происходить каждые 2 часа).

    Препараты для лечения

    Тактика медикаментозного лечения недуга может быть различной, в зависимости от того, какая именно причина спровоцировала его развитие.

    Так, в большинстве случаев назначают прием лекарственных препаратов следующих групп:

    1. Антибактериальные средства для подавления активности патогенной микрофлоры, если имеет место бактериальное инфицирование.
    2. Антисептические средства для предотвращения повторного инфицирования (назначают после курса лечения антибиотиками).
    3. Раствор серебра, Хлоргексидин, Солкосерил для введения в полость мочевого пузыря.
    4. Препараты для снижения давления, если у ребенка наблюдается стойкая гипертония.
    5. Жаропонижающие средства, если имеет место гипертермия.
    к содержанию ↑

    Средства народной медицины

    В дополнение к основному лечению нередко назначают и использование проверенных временем народных рецептов.

    При этом важно помнить, что использовать их в качестве самостоятельных терапевтических мер нельзя, так как такое лечение будет неэффективным.

    Известно, что многие травы (например, ромашка, зверобой, мать-и-мачеха) обладают выраженным противовоспалительным действием, поэтому отвары, приготовленные на их основе, помогают предотвратить развитие воспалительного процесса, сопровождающего ПМР.

    Также важно систематически укреплять защитные силы организмa ребенка, чтобы помочь ему как можно быстрее справиться с проблемой. Для этого рекомендуется употреблять клюкву, бруснику, смородину (как в свежем виде, так и в виде морсов).

    к содержанию ↑

    Диетотерапия

    Каких-либо ограничений в питании на ранних стадиях развития недуга нет, однако, если заболевание прогрессирует и приводит к нарушению функции почек, необходимо соблюдать определенные правила.

    В частности, ограничивают объем потребляемой ребенком жидкости (это не только вода и напитки, но и жидкие продукты питания, например, супы).

    Кроме того, необходимо сократить потребление соли (отказаться от соленых, маринованных блюд), и белковых продуктов.

    к содержанию ↑

    Хирургическая операция

    К сожалению, в некоторых случаях консервативное лечение оказывается неэффективным, и тогда необходимо принимать радикальные меры, то есть проводить оперативное вмешательство.

    Показания к операции

    Хирургическая операция назначается если:

    1. Другие способы лечения не дали какого-либо положительного эффекта.
    2. У ребенка наблюдается значительное нарушение функций почки.
    3. Заболевание находится на последних стадиях развития.
    4. ПМР приводи к частым циститам, существует большой риск развития других осложнений.
    5. Патология развивается в результате врожденных аномалий развития органов мочевыделительной системы.
    к содержанию ↑

    Виды хирургического вмешательства

    Наиболее распространенной разновидностью оперативного лечения является эндоскопия.

    Данная операция назначается при 1-3 стадии развития недуга.

    При более тяжелом течении ребенку требуется установка искусственного клапана (данная операция является достаточно дорогостоящей). При врожденных аномалиях развития органов мочевыводящей системы назначают операции открытого типа для коррекции этих отклонений.

    к содержанию ↑

    Эндоскопия

    Данная методика заключается во введении в выходной отел мочеточника специального полимера, из которого формируется бугорок, прижимающий одну створку сфинктера к другой.

    В результате этого восстанавливается замыкающая функция клапана и движение мочи в неправильном направлении становится невозможным.

    В качестве полимерного материала используют коллаген, либо специальные пасты, которые не отторгаются тканями организма.

    Эндоскопическая коррекция проводится под общим наркозом (при помощи ингаляционной маски или внутривенного введения анестезирующего вещества). Длительность процедуры составляет около 15 минут. После операции ребенку назначают антибактериальную терапию.

    к содержанию ↑

    Клинические рекомендации

    В специальных документах, разработанных специалистами в области урологии, четко прописаны правила проведения диагностических и терапевтических мероприятий.

    Согласно данным предписаниям, ребенок, страдающий ПМР, подлежит госпитализации (в то время как лечение взрослых пациентов осуществляется лабораторно). Кроме того, важно правильно выбрать подходящую тактику лечения. Исходя из степени тяжести недуга и других условий.

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей — клинические рекомендации.

    к содержанию ↑

    Прогноз

    Прогноза зависит от того, насколько своевременным и правильным было назначенное лечение.

    Так, отсутствие терапии в большинстве случаев приводит к развитию опасных осложнений.

    Если патология была выявлена на ранних стадиях, хорошие результаты дает консервативная терапия (около 70% случаев выздоровления с отсутствием каких-либо последствий).

    Данный способ неэффективен на 3-5 стадиях. Положительный результат достигается только после проведенной хирургической операции.

    к содержанию ↑

    Профилактика

    Предотвратить развитие недуга можно только в том случае, если тщательно следить за здоровьем ребенка, вовремя выявлять инфекционные заболевания органов мочевыделительной системы, и лечить их.

    Кроме того, необходимо следить за рационом питания малыша, не допускать чрезмерного употребления соленой, жирной пищи, которая негативно сказывается на общем состоянии организма и на функциональности органов мочевыделительной системы, в частности.

    ПМР – заболевание, при котором происходит движение мочи в направлении, противоположном естественному.

    К развитию недуга приводят многочисленные факторы, например, воспалительные и бактериальные заболевания, аномалии развития органов мочевыделительной системы. Патология развивается постепенно, и чем раньше она будет выявлена, тем больше шансов на успешный исход.

    Педиатр о пузырно-мочеточниковом рефлюксе у детей в этом видео:

    Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!

    pediatrio.ru

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) у детей

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР, мочевой рефлюкс, везикоуретральный рефлюкс) — это детское заболевание, при котором моча течет из мочевого пузыря, обратно к почкам. Обратный ток (рефлюкс) мочи повышает давление в почках и может содержать бактерии, которые могут привести к почечной инфекции.

    Длительное повышение давления и повторные инфекции могут привести к повреждению и рубцеванию почек (так называемая дисплазия почек), что может помешать правильному функционированию почек в дальнейшей жизни ребенка.

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается примерно у одного из 100 детей. Большинство детей с этим заболеванием не нуждаются в лечении, заболевание с возрастом проходит самостоятельно.

    Тем не менее, небольшому количеству детей может потребоваться хирургическое вмешательство для исправления данного состояния, так как могут возникнуть осложнения (инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит и т. д.).

    Показатели распространенности составляют 70% у пациентов моложе 1 года, 25% у пациентов в возрасте 4 лет, 15% у пациентов в возрасте 12 лет и 5,2% у взрослых пациентов.

    Патогенез мочевого рефлюкса

    Мочевыводящие пути состоят из почек, мочеточников, мочевого пузыря и уретры. Моча, вырабатываемая почками, поступает в мочевой пузырь через мочеточники.

    Мочевой пузырь служит резервуаром для мочи, пока он не выйдет из организма через мочеиспускательный канал. В месте соединения, где каждый мочеточник входит в мочевой пузырь (мочеточниковое соединение), имеется клапанный механизм. Когда мочевой пузырь опорожняется, эти клапаны закрываются, предотвращая отток мочи назад (рефлюкс) к почкам.

    При пузырно-мочеточниковом рефлюксе моча течет из мочевого пузыря, через клапаны в мочеточниковом узле, поднимает назад мочеточники и возвращается в почки. Обычно это врожденное состояние (присутствует при рождении), которое возникает, когда один или оба клапанных механизма работают неправильно. Состояние чаще встречается у девочек, чем у мальчиков.

    Классификация ПМР

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс классифицируется от 1 до 5 степени, где 1 — самая слабая степень, а 5 — самый тяжелый:

    1. 1 степень — рефлюкс мочи частично поднимается вверх по мочеточнику к почке;
    2. 2 степень — мочевой рефлюкс поднимается до самой мочеточницы и попадает в почку;
    3. 3 степень — мочевой рефлюкс поднимается до самой мочеточницы и попадает в почку. Существует некоторое расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча
    4. 4 степень — рефлюкс мочи в почки, отмечается расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча;
    5. 5 степень — большое количество рефлюкса мочи в почки, отмечается скручивание и расширение мочеточника и той части почки, где собирается моча.
    Читайте также:  Лечение и профилактика дифтерии у ребенка

    Клапаны в мочеточниковых соединениях созревают с возрастом ребенка, и большинство детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом вырастают из этого состояния в течение нескольких лет после рождения.

    Самопроизвольное разрешение состояния чаще встречается у детей с рефлюксом легкой или средней степени тяжести. 4-5 степень, тяжелого мочевого рефлюкса реже проходит самостоятельно.

    Причины

    Причина дефекта первичного рефлюкса неизвестна.

    На наличие наследственной предрасположенности указывает высокий уровень рефлюкса у родственников пациентов с рефлюксом, но механизм передачи неясен. Некоторые исследователи предполагают о полигенном типе наследования, в то время как другие предлагают аутосомную или связанную с полом передачу с переменной проницаемостью.

    Частота рефлюкса, вероятно, увеличивается в условиях врожденной обструкции мочевого пузыря и нейрогенного мочевого пузыря. Более 50% мальчиков с задними уретральными клапанами имеют ПМР. Подобные результаты были замечены когда серия детей, проходили уродинамические исследования нейрогенного мочевого пузыря.

    Дисфункциональное мочеиспускание с присущим ему повышением внутрипузырного давления, вероятно, также приводит к рефлюксу даже у здоровых детей.

    На частоту возникновения рефлюкса явно влияют генетические факторы, хотя конкретные способы наследования еще не определены.

    Признаки и симптомы пузырно-мочеточникового рефлюкса

    При пузырно-мочеточниковом рефлюксе симптомы не проявляются. Признаки появляются при наличии инфекции мочевыводящих путей (ИМП). Инфекция вызывает такие симптомы, как жар, боль, неприятный запах мочи и жжение при мочеиспускании. Другие часто встречающиеся симптомы включают в себя:

    Диагностика

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс можно заподозрить до рождения ребенка. Если пренатальное ультразвуковое сканирование показывает увеличение почки (почек) и/или расширение мочеточников, это может свидетельствовать о возникновении рефлюкса.

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс чаще всего впервые подозревают в младенчестве с появлением повторных инфекций мочевыводящих путей. У большинства детей, которые испытывают ИМП, имеют нормальны ток в мочевых путях. Однако до 30% из них имеют некоторую степень рефлюкса мочи.

    Дети, которые болеют повторно ИМП, должны быть исследованы на пузырно-мочеточниковый рефлюкс. Поскольку это заболевание встречается в семьях, существует вероятность того, что на пузырно-мочеточниковый рефлюкс также может повлиять наследственная предрасположенность.

    Общие исследования, используемые для диагностики пузырно-мочеточникового рефлюкса и оценки повреждения почек, включают в себя:

    • Ультразвуковое сканирование: мочевой пузырь и почки сканируются для обследования анатомии и выявления любых нарушений.
    • Микроструктурная цистоуретрография: небольшую трубку (катетер) вводят в мочевой пузырь ребенка, а рентгеноконтрастную (видимую на рентгеновских лучах) жидкость вводят в мочевой пузырь. Рентген делается, после того как мочевой пузырь ребенка заполниться, во время мочеиспускания.
    • Ренальное сканирование с применением DMSA: делаются снимки почек с помощью специального сканера после введения слабого радиоактивного раствора (радиоизотопа) в кровоток через капельницу. Снимки, сделанные сканером, позволяют оценить размер, положение и функцию почек, а также проверить наличие рубцов на почках в результате повторных ИМП.

    Лечение мочевого рефлюкса

    Целью любого лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса является предотвращение повреждения почек. Лечение будет зависеть от тяжести рефлюкса и от того, есть ли продолжающиеся проблемы с инфекцией.

    В большинстве случаев лечение не требуется, и врач ребенка будет следить за ростом и здоровьем почек ребенка с помощью ультразвукового сканирования.

    Можно порекомендовать ребенку регулярно сдавать анализы мочи, чтобы убедиться в отсутствии инфекции. Если требуется лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса, есть два основных варианта терапии.

    Медикаментозное лечение

    ИМП требуют немедленного лечения антибиотиками, чтобы предотвратить развитие инфекции в почках. Детям с рецидивирующими ИМП могут быть рекомендованы профилактическая антибиотикотерапия (прием антибиотиков) для предотвращения развития инфекции мочевыводящих путей, а следовательно, предотвращения повреждения почек. Опять же, здоровье и рост почек будут регулярно оцениваться с помощью ультразвукового сканирования.

    Хирургическая операция

    Хотя операция по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса больше не проводится в плановом порядке, небольшому количеству детей потребуется хирургическое вмешательство для устранения проблемы. Она особенно необходима для детей с тяжелым (4-5 стадия) пузырно-мочеточниковым рефлюксом, у которых есть следующие проблемы:

    • у них продолжают развиваться ИМП, принимая профилактические антибиотики;
    • у ребенка аллергия на антибиотики;
    • рефлюкс не рассасывается или ухудшается со временем;
    • почки показывают признаки повреждения.

    Операция по восстановлению клапанного механизма в уретровезикальном соединении называется «реимплантация мочеточника». Операция проводится под общим наркозом и может потребовать 2 или 3 дня пребывания в больнице. Во время операции мочеточники освобождаются и затем «реимплантируются» в стенку мочевого пузыря таким образом, что создается эффективный клапанный механизм.

    Профилактическое лечение антибиотиками может быть продолжено после операции, пока последующая оценка не покажет, что рефлюкс вылечен. Реимплантация мочеточника имеет очень высокий уровень успеха при лечении пузырно-мочеточникового рефлюкса.

    После терапии пузырно-мочеточникового рефлюкса может быть рекомендована последующая оценка. Это может включать в себя анализы мочи, анализы крови, ультразвуковое сканирование. Кровяное давление, рост и вес также могут быть измерены. Эти обследования проводятся с целью оценить функцию почек и убедиться, что рефлюкс вылечен.

    Питание

    У детей с часто встречающимися ИМП возникают проблемы с запором и плохие кишечные привычки. Диеты с высоким содержанием волокон в сочетании с таким смягчающим средством, как Докузат натрия, могут улучшить работу кишечника и уменьшить расширение толстой и прямой кишки. В тяжелых случаях часто используется ежедневно Полиэтиленгликоль.

    Резюмируя

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР), или процесс ретроградного заброса мочи из мочевого пузыря в мочеточник, является анатомическим и функциональным расстройством, которое может привести при тяжелых стадиях к значительным осложнениям, таким как острые инфекции, хронический тубулоинтерстициальный нефрит.

    В основном при легкой стадии и своевременном лечение заболевания прогноз благоприятный, в большинстве случаев 1-2 степень патологии может решиться самостоятельно. Важно пройти консультацию и провести обследования.

    Текущие исследовательские усилия направлены на лучшее понимание генетики ПМР, уточнение диагностических критериев, чтобы лучше идентифицировать пациентов, которые, как представляется, подвержены повышенному риску повреждения почек, и определение того, кто больше всего выиграет от окончательной терапии. Поиск молекулярных маркеров, связанных с повреждением почек, также поможет при лечении пациентов с ПМР.

    tvojajbolit.ru

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс — это патология, характеризующаяся обратным током урины из мочевого пузыря в мочеточник. Возникает при аномалиях выделительной системы, высоком давлении внутри пузыря или на фоне воспалительных процессов. Рефлюкс может стать причиной пиелонефрита, гидронефроза, почечной недостаточности. Основные симптомы — болевые ощущения в поясничной области после мочеиспускания, помутнение мочи, отеки, лихорадка. Методы диагностики: общие анализы мочи, крови, УЗИ почек, экскреторная урография, микционная цистография. Лечение сводится к терапии воспалительного заболевания или хирургическому устранению аномалий мочевыделительной системы.

    Пузырно-мочеточниковый, или везикоуретеральный, рефлюкс — одно из самых распространенных урологических заболеваний, особенно среди детей. Обнаруживается у 1% пациентов урологического профиля, доля двустороннего процесса составляет 50,9%. Регургитация мочи выявляется у 40% больных с инфекционными заболеваниями мочевых путей.

    Распространенность патологии, высокий риск осложнений (почечная недостаточность, вторичная артериальная гипертензия, гнойные заболевания почек) обусловливают большой процент инвалидизации пациентов. Врожденный рефлюкс наблюдается у 1 ребенка из 100, при этом соотношение детей женского и мужского пола на первом году жизни составляет 5:1. По мере взросления частота встречаемости патологии у мальчиков растет с изменением ситуации на противоположную.

    Пузырно-мочеточниковый рефлюкс

    Этиологическими факторами нефизиологического движения мочи являются процессы, ведущие к недостаточности сфинктера области мочеточникового соустья. Сфинктер — физиологический барьер, разделяющий мочеточники и мочевой пузырь, препятствующий обратному току урины. Дополнительные предпосылки для регургитации создает высокое давление жидкости в мочевом пузыре. Основные группы факторов, ведущие к развитию рефлюкса, включают:

    • Аномалии развития выделительной системы. Снижение замыкательной функции сфинктера развивается вследствие неправильного формирования этого сегмента выделительной системы на этапе внутриутробного развития. Аномальное строение может проявляться в виде постоянно открытого устья мочеточника, отсутствия или уменьшения мышечного слоя констриктора, его дисплазии, тканевой дегенерации.
    • Высокое внутрипузырное давление мочи. Повреждение головного, спинного мозга, тазовых нервов приводит к нарушению регуляции тонуса мышц мочевого пузыря. Мышечная стенка находится в постоянном напряжении, что создает повышенное гидростатическое давление. Это приводит к неспособности здорового сфинктера сдерживать мочу. Причинными факторами такого состояния являются врожденные (детский церебральный паралич, агенезия крестца) и приобретенные (опухоли мозга, инсульт, болезнь Паркинсона, сахарный диабет) патологии.
    • Воспалительный процесс. Уменьшение барьерной функции пузырно-мочеточникового соустья возможно при воспалении мочевых путей. Рефлюкс обычно является следствием запущенных острых и хронических форм цистита или восходящего уретрита. Инфекция чаще вызывается условно-патогенными микроорганизмами, особенно кишечной палочкой, на фоне снижения местного или общего иммунитета.
    • Ятрогенные причины. Формирование ретроградного заброса урины через пузырно-мочеточниковое соустье возможно после перенесенного оперативного вмешательства в области дистальных отделов выделительного аппарата. Наиболее частыми операциями, приводящими к рефлюксу, являются простатэктомия, рассечение уретероцеле, резекция шейки мочевого пузыря. При любой из них существует вероятность нарушения нормальной анатомической структуры мочевого пузыря и пузырно-мочеточникового сегмента.

    К факторам, увеличивающим риск развития рефлюкса, относят его наличие в семейном анамнезе, особенно у ближайших родственников (родителей, братьев, сестер). Также повышают вероятность нарушений регуляции тонуса мочевого пузыря или сфинктера соустья опухоли спинного мозга, врожденные аномалии позвоночника, например, его расщепление.

    Область соединения мочеточников с полостью мочевого пузыря анатомически представляет собой сфинктерный антирефлюксный аппарат, который обеспечивает ток урины только в нисходящем направлении. Это достигается благодаря определенному углу, под которым мочеточник впадает в мочевой пузырь, и внутристеночным гладким циркулярным мышцам. Главное патологическое звено формирования рефлюкса — снижение эффективности работы сфинктера в результате дисплазии мышечных волокон, их воспалительного повреждения, нарушения нервной регуляции. Морфофункциональные изменения приводят к срыву антирефлюксного механизма и нефизиологическому ретроградному движению мочи.

    Высокое гидростатическое давление обуславливает деформацию и дилатацию мочеточника и почечных лоханок. Создаются условия для переноса бактерий из нижних сегментов выделительной системы в верхние, что приводит к развитию острой или хронической рецидивирующей инфекции в паренхиме почек с замещением ренальной ткани на нефункциональную соединительную. Нефросклероз является причиной дисфункции почечного фильтра и развития жизнеугрожающих состояний.

    Современная клиническая урология стремится к выработке единой общепризнанной классификации, поскольку именно от степени пузырно-мочеточникового рефлюкса (ПМР) во многом зависит выбор дальнейшей терапевтической тактики. На сегодняшний день наиболее широкое распространение получила систематизация процесса в зависимости от уровня обратного заброса мочи:

    • I степень. Вследствие недостаточности сфинктера рефлюкс небольшого количества мочи ограничивается дистальным тазовым отделом мочеточника. Расширения мочеточника не происходит. Риск осложнений инфекционного и неинфекционного характера минимален, симптоматика отсутствует. Обнаружение ПМР обычно происходит при обследовании по поводу других заболеваний выделительной системы.
    • II степень. Заброс урины отмечается на всем протяжении мочеточника, но без его дилатации. При этом моча не достигает почек, чашечно-лоханочной системы. Данной степени свойственно отсутствие ярко выраженных симптомов, небольшой риск инфекционных осложнений, но высокая скорость прогрессирования рефлюкса, быстрый переход на следующие уровни развития. Обнаруживается случайно при плановом профилактическом обследовании или диагностике иных патологий.
    • III степень. Моча достигает почек, но расширения лоханок не наблюдается. Возможно снижение почечной функции на 20%, обнаруживаемое при биохимических анализах. Мочеточник расширен, есть признаки дегенеративного трофического перерождения тканей. Риск присоединения инфекции повышается вследствие застоя мочи в выделительной системе, что часто является поводом для обращения к специалисту. Симптомы имеют среднюю степень выраженности.
    • IV степень. Регистрируется существенное расширение, деформация чашечно-лоханочной области и мочеточников. Функция почек снижается значительно (до 50%) с уменьшением продукции мочи, особенно на фоне инфекционных осложнений. Симптоматика выраженная, с фебрильной температурой, генерализованными отеками. При двустороннем процессе возможно развитие угрожающих жизни состояний, что требует скорейшего обращения к специалистам.
    • V степень. Диагностируется тяжелая степень поражения почек с истончением их паренхимы наряду со всеми признаками, характерными для предыдущих степеней. Мочеточник вследствие чрезмерного расширения имеет коленообразные изгибы. Нарастающие симптомы почечной недостаточности (снижение диуреза, тошнота, рвота, кожный зуд) требуют немедленного обращения за квалифицированной помощью.

    Существуют классификации пузырно-мочеточникового рефлюкса, основанные на других признаках, например, на этиологическом факторе (врожденный, приобретенный), характере процесса (одно-, двусторонний), клиническом течении (интермиттирующий, постоянный). Но ключевым показателем является расширение структур мочевыводящих путей. Даже незначительная дилатация мочеточника или лоханок почек может значительно ухудшить их функцию.

    Специфических проявлений пузырно-мочеточниковый рефлюкс не имеет, на ранних стадиях может протекать бессимптомно. Появление признаков ПМР чаще всего служит результатом длительного отсутствия лечения или присоединившихся инфекционных осложнений. Симптомы периода обострения схожи с проявлениями воспалительных патологий почек и зависят от возраста пациента.

    Для детей с врожденным или приобретенным в раннем возрасте рефлюксом характерны бледность кожных покровов, болезненный вид, сниженная масса тела, рост и развитие, не соответствующие возрасту, беспокойное поведение, боли в области живота, поясницы. Обратиться к нефрологу родителей часто вынуждает утяжеление состояния ребенка (высокая температура, задержка мочи), что свидетельствует о присоединении инфекции.

    У взрослых не описано специфических признаков рефлюкса. В большинстве случаев они наслаиваются на проявления других болезней мочевыделительной системы. К общим симптомам относят генерализованные отеки, повышенную жажду, увеличенный диурез (при условии нормальной или незначительно сниженной функции почек), ощущение распирания и боли ноющего характера в пояснице, внизу живота.

    При остром пиелонефрите возможно помутнение урины из-за гноя, появление кровянистых выделений, повышение температуры до 39-40°С. Могут наблюдаться несвойственные для инфекции мочевыводящих путей признаки: диарея, отсутствие аппетита, энурез, повышенная нервная возбудимость, тахикардия.

    Возникновение рефлюкса, независимо от его этиологических факторов, — возможная причина развития дополнительных патологий, ухудшающих функцию почек и, следовательно, состояние пациента. К наиболее часто встречающимся в практике осложнениям относят пиелонефрит, гидронефроз, почечную гипертензию, хроническую почечную недостаточность. Эти состояния, несмотря на разную природу, обусловлены единым патогенетическим звеном — нарушением нормального тока мочи.

    Застойные явления в мочевыделительной системе повышают риск развития инфекционных осложнений, которые приводят к уменьшению притока к почкам насыщенной кислородом артериальной крови. Гипоксия стимулирует выброс ренальными клетками биологически активных веществ, сужающих сосуды и вызывающих артериальную гипертензию.

    Устранение рефлюкса и его последствий начинается с полноценной диагностики, установления причины и степени патологии. Первая и вторая степени регургитации обнаруживаются урологами случайно при профилактическом осмотре или во время обследования по поводу другого заболевания мочевыделительной системы со схожими симптомами. Диагностика включает в себя:

    • Объективное исследование больного. Производится сбор анамнеза жизни и болезни пациента, выясняются перенесенные патологии выделительной системы для выявления вероятной этиологии рефлюкса. Также проводится осмотр, пальпация надлобковой области и поясницы. Обязательным при любой почечной патологии является измерение артериального давления для подтверждения или исключения почечной гипертензии.
    • Лабораторные методы. Общий анализ мочи позволяет выявить наличие в моче эритроцитов, лейкоцитов, бактерий, определить количество белка, глюкозы. Повышение значений СОЭ, количества лейкоцитов при интерпретации данных общего анализа крови указывает на присутствие воспалительного процесса в организме. Биохимия крови позволяет выявить низкую концентрацию белков плазмы как возможную причину отеков, а также оценить функцию почек по уровню азотистых соединений, креатинину.
    • Контрастная урография. По рисунку рентгенконтрасного вещества выявляются косвенные признаки наличия рефлюкса, одно- или двусторонний характер процесса. Рентгенологическими маркерами ПМР являются расширенные дистальные отделы и коленообразные изгибы мочеточников, признаки пиелонефрита или гидронефроза в сочетании с сужением мочеточникового соустья. Также экскреторная урография помогает в обнаружении аномалий развития — удвоения мочеточника или почек.
    • Эхография выделительной системы. УЗИ почек и мочевого пузыря до и после опорожнения пузыря помогает оценить размеры органов, выявить неровность их контуров, наличие склероза, новообразований, опущение, деформацию полостей, увеличение эхогенности почечной ткани, аномалии развития. После мочеиспускания оценивается количество остаточной мочи для выявления стеноза уретры.
    • Микционная цистография. Методика является «золотым стандартом» диагностики наличия обратного тока урины и определения его степени. На полученных снимках оценивается контур мочевого пузыря, однородность его стенки, визуализируется пузырно-мочеточниковый сегмент, диагностируется наличие и уровень заброса мочи с контрастным веществом. Также цистография позволяет выявить стеноз уретры как вероятную причину высокого давления в полости мочевого пузыря.

    Дифференциальная диагностика рефлюкса проводится со стенозом устья мочеточника, дающим схожую клиническую картину. Также исключается мочекаменная болезнь, рак матки и простаты, туберкулез выделительной системы.

    Выбор терапевтической тактики зависит от ряда факторов: причины заболевания, пола, возраста, степени тяжести, длительности проводимой консервативной терапии. Если рефлюкс вызван воспалительными процессами нижних отделов мочевыделительной системы, то чаще всего изменения соответствуют I-II степени, не затрагивают почки и дают возможность ограничиться консервативной терапией. При своевременном обращении за помощью и отсутствии органических причин этот вид лечения позволяет устранить ПМР в 60-70% случаев. Консервативная терапия рефлюкса включает следующие компоненты:

    • Диета. Специальное питание повышает выведение продуктов обмена и оказывает противовоспалительное воздействие. Больному рекомендуется ограничить прием соли до 3 грамм в сутки, существенно или полностью исключить жирные блюда, но увеличить количество овощей, фруктов, зерновых. Запрещается употребление алкоголя, газированных напитков, крепкого кофе.
    • Медикаментозные средства. При наличии воспалительных или инфекционных очагов показан прием соответствующих лекарств — антибиотиков, противовоспалительных, спазмолитических средств. Высокие цифры артериального давления требуют применения антигипертензивных препаратов. В целях профилактики застойных явлений в органах выделительной системы больному рекомендуется каждые 2 часа опорожнять мочевой пузырь, для чего возможно применение диуретиков средней силы действия.
    • Физиотерапия. Дополнительно возможно использование физиопроцедур: электрофореза, магнитотерапии, лечебных ванн. Воздействие физических факторов способствует устранению воспалительного процесса, спазма гладких мышц мочевыводящих путей, восстанавливает физиологический ток мочи. Лицам с развившейся вследствие пиелонефрита хронической почечной недостаточностью показано санаторно-курортное лечение.

    Отсутствие в течение полугода существенных изменений состояния или возможное его ухудшение (рецидивирующий пиелонефрит, снижение функциональности почек на 30% и более, высокая степень тяжести патологии), требует планового хирургического вмешательства в условиях урологического стационара. К базовым вариантам оперативного лечения рефлюкса относят:

    • Эндоскопическая коррекция. При начальных (I-II) стадиях процесса возможно эндоскопическое инъекционное введение в область устья мочеточника объемообразующих имплантатов, укрепляющих эти структуры. Основой могут выступать коллаген, силикон, тефлон, обладающие низким риском развития аллергических реакций, прочностью, биосовместимостью.
    • Лапароскопическая уретероцистонеостомия. Проводится при III-V степени ПМР. Тяжелые изменения стенки мочеточника, органическая патология сфинктера требуют создания нового искусственного соединения мочеточника с мочевым пузырем (уретероцистоанастомоз) и удаления патологически измененных тканей. Возможно сочетание операции с резекцией дистальной части мочеточника или пересадкой почки.

    Своевременная диагностика рефлюкса, назначение комплексного лечения дает положительный исход терапевтических мероприятий. Присоединение осложнений, сопровождающихся необратимым повреждением почек с их недостаточной функцией, значительно ухудшает прогноз. Специфической профилактики данной патологии не разработано. Общими мероприятиями являются своевременное обращение к врачам с любыми заболеваниями выделительной системы, уменьшение потребления соли, предупреждение травм спины, малого таза, потребление достаточного количества жидкости, периодические профилактические обследования.

    www.krasotaimedicina.ru


    Смотрите также